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1、精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -理赔流程与留意事项理赔流程与索赔资料收集留意事项目录一.医疗机构医患纠纷保险索赔流程 二.赔偿项目运算标准及单证收集要求三.理赔医案常见问题四.理赔医案留意事项一.分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程一.分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程一.分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程（一）接.报案医疗纠纷发生时, 分支机构接到医疗机构报案,应立刻向理赔风防部（报案中心） 报案,将报案登记表以邮件形式发送至统一报案邮箱（）；分支机构建立调解进度表,从报案开头跟进 （请定期反馈） ；1 /25第 1 页
2、,共 25 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -理赔流程与留意事项（留意： 医案为否在保险期内或保险责任范畴内,如确认不符保险赔偿范畴内,应立刻与医疗机构沟通,防止产生争议；）问题对于摔倒在医院就诊过程中摔倒的病人为否属于医责险范畴医疗责任保险报案登记表被保险人保单号报案日期医院报案人联系电话患者姓名联系电话医务人员姓名执业证号医务人员姓名执业证号案发生时间报案号案情简述：患方诉求：医院看法：备注（如为司法诉讼或仲裁案件请注明）：2 /25第 2 页,共 25 页 - - - - - - - - - -精品wor
3、d 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -理赔流程与留意事项理赔风防部接到报案后,应立刻向保险公司报案,取得报案号；同时将报案信息录入数据表,跟进医案；一.分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程（二）介入调解（这块可与对应的调解部准时沟通）接到报案后, 分支机构的调解员依据程序进行调查取证.介入调解；草拟查勘报告,在估损的基础上进行调解；调查取证：医患双方有效证件（含身份证.托付人.受托人等证件）.调解申请表.有关投诉材料.有关病历.旁证等证据材料.调查笔录；一.分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程（三）调解理赔（ 1）自行和解 依据保险条款特殊商定, 对
4、参保医疗机构在赔偿权限内可自行协商和解的医患纠纷案件, 当事医疗机构在赔付患方后可提出保险理赔；医患自行协商和解,达成和解协议；（ 2）调解案件调解员对事实清晰,法律责任明确,属于保险责任事故的医患纠纷案件,应先核损,依据收集的资料确认赔偿项目； .2 万元以下的医案,分支机构有权自主主导医患纠纷当事人达成调解协议, 也可请对应的调解部赐予技术性指导；需留意材料的收集和精确性,作为赔偿的依据；.2-10万元的医案,分支机构应将案件提交技术小组；有关案件资料提交复印件,防止原件丢失；依据专家分析结果再进行调解；3 /25第 3 页,共 25 页 - - - - - - - - - -精品word
5、 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -理赔流程与留意事项.10万以上的医案,应将案件提交“评鉴会”；开评鉴之前,必须落实资料的收集及精确性,利于评估；依据“评鉴会”结果再进行调解；一.分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程（四）保险索赔（重点）（ 1）资料收集胜利调解案件后, 分支机构应在调解协议签署后的 2 个工作日内移送保险理赔资料； 理赔资料依据索赔材料交接签收单整理好, 资料一般如下：4 /25第 4 页,共 25 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -理赔流程与留意事项序号
6、单证名称主体材料组织机构代码证执业许可证诊疗科目核定表医务人员执业证及资格证医方授权托付书法人.代理人身份证 法定代表人身份证明书患者.患者代理人身份证患方授权托付书患者.患者直系亲属户口本纠纷证据材料病历资料（医.患）病历首页.医嘱.护理记录.病程记录.入院首记.入院记录.出院记录.相关 检查报告等尸检.事故鉴定.伤残鉴定报告死亡.销户.火化证明书（任意一个）申请材料评鉴会资料人民调解申请书 （患） 和书面投诉材料人民调解申请书或陈述材料（医）赔案评鉴会决议书赔案缺失评估看法书赔案评鉴看法书5 /25第 5 页,共 25 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 -
7、 - - - - - - - - - - - -理赔流程与留意事项提交保险索赔材料目录单结论资料调解协议书或自行和解协议书司 法 确 认 书 内评会议看法结案报告（调解员撰写）医方申请保险索赔材料索赔申请书赔款证明费用发票.票据赔款确认书银行账户二.赔偿项目运算标准及对应单证收集医责险各理赔项目的分类医疗费.后续治疗费.康复费.整容费.伙食补助费.养分费.误工费.护理费.交通费.住宿费.伤残赔偿金.残疾帮助器具费.被抚养人生活费.丧葬费.死亡赔偿金.精神缺失费.伤残鉴定费.尸检费等；医疗费依据最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗6 /25第 6 页,共 25 页 - - - - - -
8、 - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -理赔流程与留意事项纠纷民事案件的通知规定第 50 条第1 项的规定, 医疗费依据医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用运算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用；结案后的确需要连续治疗的,依据基 本医疗费用支付； 赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任；医疗费的赔偿数额, 依据一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定；基本医疗费用的范畴和标准可以参照医疗机构所在地的省级城镇职工基本医疗保险范畴；在医院外购买药品,需有医嘱和处方证明购买的必要性；如擅悠闲院外购买药品,一般得
9、不到赔偿；相关理赔单证门诊费用.门诊病历.门诊发票,门诊费用清单,相关检查报告；住院费用诊断证明书.出院证明.住院发票.住院费用总清单（涉及医源性损耗案件供应相关手术其次天的费用清单）及住院病历复印件； 重点提示：在核定医疗费过程中,由于医院过错所发生的医疗费（医保报销就运算自负金额） ,从发生之日起运算, 并乘以医院所负的责任比例；假如不能否认患者所发生的医疗费用与医院继发损耗有关,就应赔偿患者全部的医疗费用,而不剔除与之相交叉的治疗其它疾病（含原发疾病）的费用；7 /25第 7 页,共 25 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - -
10、 - - - - -理赔流程与留意事项由于医疗费的核损权在保险公司,所以实际赔付的医疗费用可能与估损金额有所不同,调解时要与医院说明；后续治疗费用以主治医生所开具的诊断证明书或出院证明上注明的所需费用为参考,也可依据伤残鉴定报告对其费用进行核定；康复费康复费用主要为脑瘫患者.神经损耗的后期治疗过程中产生；一般需要伤残鉴定报告对其康复费进行核定；法释第十九条,对于心理治疗.职业康复治疗等,属于精神损害范畴,不在物质赔偿范畴之内；整形费患者由于医疗过错造成毁容或瘢痕形成影响关节活动的,常见有镶牙.疤痕处理等； 但对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如排除雀斑.痣.皱纹等就不应予以承担；整形
11、费可以依据实际发生治疗费用进行正常核定,对未产生但必定产生的整形费用也可参照伤残鉴定报告或整形医院出具的费用证明,结合者所在地区及手术医院等级等情形进行提前赔付；说明：1 .器官功能复原训练所必要的康复费.适当的整容费以及其他后 续治疗费, 赔偿权益人可以待实际发生后另行索赔；但依据医疗证明或者鉴定结论确定必定发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿；8 /25第 8 页,共 25 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -理赔流程与留意事项2 .患者经治疗符合出院条件后,应当尽快办理出院手续,无正值理由拒不出院
12、,扩大的缺失由患方自付；住院伙食补助费和养分费住院伙食补助费住院期间都有住院伙食补助,广东地区以50 元/ 天为标准赔付；住院天数为入院日期到出院日期间实际发生的天数,运算入院当日就不运算出院当日；转院治疗的不重复运算转院当天的伙食补助费； 住院期间存在医院就餐情形的,应从费用清单中扣除, 然后在相应的赔偿项目中计赔；养分费原就上仅对无法进食, 或需通过其他途径摄取或增加养分的患者赔偿养分费；（应当出具医疗机构开具的需补充养分的诊断证明,或病历医嘱中有“加强养分”字样；需出具购买养分品的正规发票,发 票上写明养分品的名称；）在司法实务中, 也常常对存在伤残等级和注明加强养分的人员进行养分费的判
13、赔；养分费的赔偿标准：30-50 元/ 天；（提示：不建议在调解过程中主动为患者运算该项目）误工费误工费为指患者发生医疗损害治疗期间至复原期间.死亡.定残之日以前,不能生产.劳动.上班工作和承包经营而削减的收入；以 及死者的家属办理丧葬事宜导致的合理的误工缺失；9 /25第 9 页,共 25 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -理赔流程与留意事项条例第 51 条规定： “参与医疗事故处理的患者近亲属所需交通费.误工费.住宿费,运算费用的人数不超过2 人”；“医疗事故造成患者死亡的,参与丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费.误工费.住宿费,运算费用的人数不超过2 人；”单证要求一般要求伤者供应事故前三个月以上的工资单.病假单及工作证明等盖章原件,涉及年终.年前月份的要供应更早期的工资单；必要时供应伤者事故前3 个月到病假终止期间的工资卡流水账.纳税证明等；在2021 年 9 月
