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1、阿司匹林与心脑血管疾病探讨论文阿司匹林与心脑血管疾病探讨论文预读：摘要:1阿司匹林的性质及作用阿司匹林呈白色粉末状，与水(0.4%)相比更易溶于乙醵(20%).其在水中的溶解度主要取决于 pH值.当pH值等于7时,阿司匹林水解速率差异最小.这个特性使得在生理条件下对阿司匹林 水解的测量可以得到稳定的结果.阿司匹林有多方面的治疗作用，如镇痛、解热、抗炎和抗血 小板功能.但是，阿司匹林能够产生这些治疗作用的原因还不是很清楚.阿司匹林到达血液循 环后很快被水解为水杨酸和乙酸的混合物.因此理论上会产生水杨酸和阿司匹林混合的药物 作用JohnVane于1971年首先解释阿司匹林的这些功能是通过抑制前列腺
2、素合成而产生的 6.水杨酸的乙酰化使得阿司匹林具有了抗血小板的功能，而阿司匹林预防心脑血管疾病的 特性正是基于它的抗血小板功能.阿司匹林通过不可逆的乙酰化环氧酶的第530位丝氨酸7 来抑制血栓素A2的产生.血小板因为没有细胞核所以不能产生新的环氧酶，因此抑制了血栓 素的激活途径.2阿司匹林的代谢阿司匹林的体内代谢可分为两个步骤的生物转化.第一阶段为阿司匹林的水解，产生水杨酸; 第二阶段为水杨酸与其他水溶性分子结合，经肾脏清除.这两个阶段需要不同的代谢酶.阿司 匹林经口服在胃、肝脏和血液中代谢为水杨酸和乙酸.血液循环是阿司匹林水解的主要场所, 大约占70%.阿司林在体内的半衰期只有1520min
3、 8;而其代谢产物水杨酸盐的半衰期为 24h(随服用剂量增加而变化)9.在肝脏,80%的水杨酸盐与葡萄糖醛酸结合形成酚醛葡糖 甘酸(phenolicglucuronide)和邻羟苯基辅酶A(salicylCoA)或与甘氛酸结合形成水杨尿酸 (salicyluricacid).水杨酸也E以被羟基化为龙胆酸(gentisicacid),然而只有少量水杨酸经这些通 路代谢.由于阿司匹林水解产生大量水杨酸，药代动力学从一级转化为零级.水杨酸主要经肾 排出体外，其中75%为水杨尿酸,10%为水杨酸,10%为苯酚水杨酸，不到1%为龙胆酸.服用小于 250mg的水杨酸时,其体内半衰期为23h,所有代谢为一级
4、动力学10.当服用大于4g水杨 酸时，由于邻羟苯基酚葡糖昔酸和水杨尿酸生物转化通路饱和,水杨酸盐的半衰期为1530h 11 .3阿司匹林的水解酶2011年,Zhou 12纯化鉴定了血液中的阿司匹林水解酶.通过高效液相色谱(RP-HPLC)对 2275个血浆样品进行分析，发现阿司匹林在这些血浆中的水解活性有高达12倍的差异.这 2275个血浆样品都具有全基因组测序数据.通过全基因组关联分析 (Genome-wideassociationanalysis),Zhou 13发现丁酰胆碱酯酶(BChE)基因与阿司匹林水解 活性显著关联.然而,BChE缺失的血浆仍能水解阿司匹林，说明有其他阿司匹林水解酶
5、的存 在.Zhou 13通过普鲁卡因胺(procainamide)和氧化ATP区分BChE和其他阿司匹林水解酶 而最终鉴定出血浆中的阿司匹林水解酶为丁酰胆碱酯酶以及血小板激活因子水解酶 lb(PAFAHlb).Zhou 12通过纯化鉴定血液中的阿司匹林水解酶，研充了血阿司匹林水解酶 与阿司匹林功效的关系.他发现不同患者的血浆和红细胞有不同的阿司匹林水解活性，显著影 响着阿司匹林抗血小板的作用.4阿司匹林对心血管疾病的预防心脑血管疾病(如动脉粥样硬化和冠心病等)是指一系列血管的病理变化(如泡沫细胞产生 及粥样斑块形成14)导致的心脑血管事件.2012年,全世界死于心血管疾病的人数大约1750 万
6、人，居死因之首.阿司匹林抗血小板作用的发现和应用是心脑血管疾病防治的里程碑 15-16.阿司匹林不可逆的灭活血小板内的环氧化酶(cyclooxygenase-1),使花生四烯酸 (arachidonicacid)不能转化为前列腺素 H2(prostaglandinH2),阻止血栓素 A2(thromboxaneA2)的 生成，从而抑制ADP和胶原蛋白引起的血小板激活.美国心血管协会建议心血管疾病高风险 患者每天服用低计量阿司匹林，长期低剂量服用阿司匹林m显著降低心脑血管疾病(如心肌 梗死)的死亡率.5阿司匹林抵抗阿司匹林对于心脑血管疾病的预防作用依赖于患者的心脑血管疾病发生风险.然而，在不同
7、的人群中其效能波动在5%-60%范围内.阿司匹林在部分人群中不能有效预防心脑血管疾病, 这个现象成为心脑血管疾病预防领域研究的热点18-22.临床上把阿司匹林对部分人群治 疗无效的现象称为阿司匹林抵抗,其生理机制尚不明确，甚至是否存在阿司匹林抵抗也尚存争 议23.通过体外实验测量环氧酶活性发现，每日81 mg的阿司匹林足以抑制其活性24. 也就是说，阿司匹林抵抗是阿司匹林剂量不足导致的不能抑制环氧化酶依赖的血小板功能 24,25-26 .临床实验表明,阿司匹林在血循环中的存在时间差异会造成对血小板环氧酶的 抑制差异，从而影响对血小板的抑制.因此阿司匹林水解酶在抗血小板的治疗中有着不可忽视 的作
8、用.鉴定血液中阿司匹林水解酶有助于揭示阿司匹林抵抗的机制.Zhou等13,27纯化 鉴定了阿司匹林水解酶(BChEandPAFAHIb)并发现人群中此酶的活性存在明显差异,解释了 阿司匹林抵抗的机制.阿司匹林小剂量应用(7581mg/d河以预防心脑血管疾病.阿司匹林在 血液中的半衰期很短，只有1520min.从药代动力学的角度，低剂量及短半衰期导致的生物利 用率不足可以解释阿司匹林抵抗.而高度阿司匹林水解更加降低了其生物利用率.临床上发现 在某些人群中小剂量服用阿司匹林不足以完全抑制血小板，而使用大剂量阿司匹林却可以抑 制28.在心脑血管疾病患者和健康人群中，大剂量阿司匹林(325mg/d)可
9、以克服阿司匹林抵 抗29-30,但是会引起副作用如胃肠道出血31.临床上观察到有高度阿司匹林水解活性 的患者容易发生阿司匹林抵抗，而水解活性低的患者服用阿司匹林容易出现胃肠道出血的副 作用32.由于小剂量阿司匹林的普遍应用，造成阿司匹林抵抗在临床中更加常见33-34. 另一方面,血小板激动剂，如胶原(collagen)、腺昔二磷酸ADP(adenosinediphosphate)肾上腺 素(epinephrine)及凝血酶(thrombin),可以通过不依赖环氧化酶的通路激活血小板，从而造成对 阿司匹林抑制血小板功能的各种变异24,26.以上通路的存在说明血小板激活是个复杂生 理过程.确定某一
10、患者应服用阿司匹林的正确剂量，应当综合分析患者特质性与药物量效关系, 而不能单就患者的发病风险或药物本身做单方面分析.6阿司匹林的个体化用药临床治疗的最终目的是实现个体化治疗.不同患者对同一药物或治疗方法有不同反应.在现 有循症医学(evidencebasedmedicine)的模式下，药物的使用剂量是基于治疗的普遍效果.既对 个患者药物治疗剂量的确定是基于其他患者的治疗效果.也就是通过对累积治疗数据的统 计学分析,计算该药物的基础用药量作为指导其他个体的用药剂量35.然而,依据统计学计 算出的药物剂量通常强调一个群体在此剂量下获得的治疗效果而不是个体.因此，用群体获得 的药物剂量来估计个体疗
11、效是不准确的.只有少数高反应患者，而不是大多数患者决定着统计学计算的疗效和药物基础用量下的副作用，这在副作用小的 情况下会更明显36.为避免这种使用统计学计算出药物治疗剂量的不足，需要从群体分析 转为个体化治疗,通过分析个体特异的生物信息优化其治疗方案.7展望药物遗传学的出现和发展将有助于实现个体化治疗.药物遗传学是应用科学方法分析处理 遗传差异如何改变个体对某种治疗药物和药物修饰的反应.这个新领域是综合药理学和遗传 学(如群体遗传学以及遗传标记37.42)的交叉学科.如果将个体遗传学信息应用于基因型 特异性的研究或临床实验中，可以找到对某一药物或治疗方法敏感的患者，从而达到最好的疗 效并能促进药物研发.此外，在近年来的临床探索与实践中，人们发现阿司匹林对其他一些疾 病(如阿尔茨海莫病和癌症)也存在一定的预防和治疗作用，这些功能的机制尚不明确，因此成 为阿司匹林研究的又一热点.
