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1、社区糖尿病患者随访的探讨郭燕梅赖伏虎郭燕妮廖小玲黄海容深圳市宝安区人民医院广东深圳518101深圳市宝安区立项课题课题编号2004116（本课题属病案管理研究范畴）111，【摘要】 目的 探讨随访对社区糖尿病患者康复的意义，完善医院的服务 职能。 方法 将100例社区糖尿病患者进行为期I年的随访，随访组人员为 社区健康服务中心的医生、护士，通过随访了解治疗护理的效果及生活质量，并 及时给予康复指导和提供合理的建议。结果通过随访将医院的服务延伸到 社区家庭，为提高医疗护理质量提供了信息资源，取得了良好的社会效益。结论 随访是提高医疗护理质量、促进病人康复的一项重要措施。【关键词】社区随访糖尿病患
2、者随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人曰老龄化、生活方式的改变、生活水 平以及诊疗技术的提高，糖尿病的患病人数迅速上升，巳成为严重威胁人类健康 的世界性公共卫生问题，而且糖尿病己经成为影响我国居民健康的重大疾病之 一。为了提高糖尿病患者的自我管理水平，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提 高患者生活质量等，必须加强社区糖尿病患者的随访管理。现将100例社区糖尿 病患者的随访总结报告如下。1.资料与方法1. 1 一般资料 社区糖尿病患者100例，男52例，女48例，其中一般情况良 好,无任何症状的占12%；可进行正常活动，有轻微症状和体征的占62%；勉强 可进行正常活动，出现一些症状或体征的占13%；生
3、活可自理，但不能正常活动 或工作的占8%；偶然需要别人帮助，大多数能自理的占5%。对该100例糖尿病 患者进行为期一年的随访，每位患者随访6次。1. 2方法1.2. 1随访方式3. 1.1门诊随访 门诊医生、护士利用患者就诊时开展患者管理，了解患者 就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，.对于治疗效果不佳的患者，应督 促其到综合医院调整治疗方案，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录 书二1.2家庭随访 由社区健康服务中心的医生、护士上门服务进行患者管理, 了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支 持，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。1.3
4、电话随访 对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的，可 以电话方式进行随访，了解患者病情，评估治疗情况，指导患者正确使用管理手 册。填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）1. 2. 1.4 集体随访 社区医生、护士在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖 尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理卡 （随访记录卡）”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。1.2.2随访内容：1. 2. 2. 1 了解患者病情，评估治疗情况。2. 2.2指导非药物治疗：包括饮食治疗、运动治疗和心理治疗。及时了解患者行为改变情况，调整:非西物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的
5、技能。3. 2. 3合理用药指导：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对 于效果不佳的患者及时督促其去综合医院调整治疗方案。4. 2. 4健康教育和患者自我管理技能的指导：（1）糖尿病及其并发症防治的知 识和技能；（2）增加患者随访管理的依从性；（3）患者自我管理的知识和技能。5. 2. 5督促监测各项检查指标：（1）血糖：要求患者至少每两周检测1次空腹 血糖和（或）1次餐后2小时血糖；（2）糖化血红蛋白：每3个月1次，条件不 允许者至少一年1次；（3）血压：伴有高血压的患者至少每周测量1次；不伴有 高血压的患者，3个月至少测量1次血压；（4）血脂：血脂正常者每年至少测量 1次（5）
6、视网膜检查：每年至少检测1次，发现增殖期视网膜病变患者，随时 眼科就诊；（6）尿微量白蛋白检测：每年至少检测1次，有条件者每半年检测1 次；首次发现尿蛋白异常者，必须在半年以内再次复查，以确诊或排除肾病；（7） 心电图检查：每年至少1次；（8）神经病变检查：每年至少1次，有病变的及时 就诊；（9）足部检查：每年至少1次，有病变的视病情严重程度加强随访。6. 结果：通过常规的随访管理，100例患者规范治疗的依从性明显提高，并且 都很好地掌握了自我管理的知识和技能，血糖、血压、血脂等都有效地控制在1=1 标范围内，无新的并发症发生。7. 讨论8. 1倾听病人心声，为社区卫生服务事业发展提供信息资源
7、随访是获得病人信息的有效途径之一。在以健康为中心，以质量为核心 的社区卫生服务事业发展中，人性化的关怀服务理念逐步形成。及时与患者沟通, 倾听病人心声，了解病人的需要，给予身心支持，让病人体验到倍受关爱和重视, 乂根据病人的亲身体验提出合理化的意见和建议，使医患互动。随访还可以为病 人提供个性化专业服务，更好满足病人及家属的需求.同时可与病人和家庭建立 良好的护患关系，提供及时的情感支持和心理支持。因此不断完善医院服务职能, 促进社区卫生服务事业发展。3.2 了解病人治疗、护理效果，为不断提高医护质量提供参考医护质量是医疗卫生事业发展的关键，随访可了解病人治疗后健康状况和 生活质量，为今后病人
8、的治疗、护理提供参考，同时乂能根据病人的实际情况给 予相关检查，指导制定下一步治疗及康复计划。3. 3加强健康宣教、提高人群健康意识糖尿病的高质量治疗取决于对糖尿病人的教育，糖尿病患者及家属应掌握 有关糖尿病的基本知识，随访可以进行健康宣教，提高人们对健康的认识，改变 不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治。随访还可以提高医务人员 对糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。3.4进行规范的随访能提高患者的遵医行为，促进糖尿病患者院后康复病人在自行服药治疗中按医嘱指导下实施定时定量服药和自检，认真自我 保健的过程为遵医行为。糖尿病是终身治疗性疾病，病人出院后需长期在不同 环境
9、条件下实施自行服药治疗，能否建立良好的遵医行为，直接关系到康复质量。 3.5掌握糖尿病患者的动态信息，为医学科研提供资料通过对糖尿病患者的随访，以进一步了解患者的病因、病理生理、临床特 征和治疗情况等，为糖尿病防治的研究提供参考资料。3.6将整体化的护理服务延伸至社区家庭，促进糖尿病患者的健康疾病不仅使病人生理机能受损，还能造成病人的心理、生理、社会的色等诸多方面的伤害。护理学中强调，人是社会的人，人在患病等应激情况下，社 会支持系统对人预后的影响是不容忽视的。家庭功能严重障碍和抑郁均可影响病 情控制，并形成恶性循环，因此应该重视糖尿病患者的随访，及时改善患者的 家庭功能，消除负性情绪，提高其
10、生活质量和自我管理能力。因此加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范管理率和控制 率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患 者生命质量，进而提高我国糖尿病防治水平；同时在健金社区糖尿病防治队伍， 加强能力建设，增加社会效益上起着重大的作用；并且是树立卫生行业良好形象 的有效措施之一，也是增强市场竞争的有效手段。参考文献1王崇宪.护理社会学M.北京：北京科学技术出版社，2001： 53.2戎健，干学梅，于长青，等.老年人糖尿病伴高血压的社区患病情况与临床特 征研究J.中国全科医学，2005, 8 (21)： 17531755.第一作者郭燕梅单位深圳市宝安区人民医院邮编518101联系电话0755-26361868 （市话通）13691666392 邮箱地址 gym988126 com
