《病例资料29心力衰竭病案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例资料29心力衰竭病案（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例29一般资料：患者，赵XX，女，68岁， 主诉：间断胸闷、气短6年，加重伴咳嗽、咳痰3天现病史：3天前患者因“感冒”后出现胸闷、气短症状伴咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，易咳出。双下肢轻度肿胀，夜间不能平卧，无头疼、头晕、无黑矇，无胸痛、无恶心呕吐，无腹痛腹泻。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食尚可，大小便正常，近期体重增加3Kg。既往史：入院前6年发现血压高，血压最高为180/100mmHg,未规律服用降压药。继而出现间断胸闷、气短，活动后加重，休息可缓解，间断双下肢轻度水肿，口服利尿剂后水肿可减轻；4年前出现房颤病史，未自行服药治疗；阳性体征 ECG：示房颤，心室率106次/分心脏彩超：全
2、心增大，少量心包积液，EF52%辅助检查：心电图、X线检查、超声心动图、有创性血流动力学检查、B型钠尿肽护理查体：T：36.9 P：106次/分 R：22次/分 BP:183/71mmHg 患者神志清，精神差，口唇发绀。睡眠欠佳，尿少，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起，心浊音扩大，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度凹陷性水肿，心电图示房颤。BNP：806pg/ml（0100）。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。诊断：1.心力衰竭（心功能IV级）2.高血压 (三级）处理措施（治疗原则）1 . 给予抗感染、降压、利尿，
3、改善心功能等对症治疗。2. 给予吸氧、心电监护、绝对卧床休息护理诊断：1.气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血气体交有关 2.体液过多：与右心衰竭致体淤血、水钠潴留 3.活动无耐力：与心排血量下降活动无耐力有关 4.恐惧/焦虑 ：与病程漫长，担心预后有关5. 潜在并发症：VTE的发生、压力性损伤、脑卒中护理措施：1. 护理措施：（1）指导患者采取舒适的体位，绝对卧床休息，保持病室安静，整洁、舒适 ,定时通风换气，避免受凉。（2）指导患者持续低量吸氧，氧浓度为1-2L/min。有呼吸困难、气短症状时采取半坐卧位，抬高双下肢，以促进静脉回流，减轻心脏负荷，改善肺通气。2（1）水肿的评估;患者为轻度水肿
4、，协助患者抬高双下肢减轻水肿。指导患者准确记录24小时出入量，维持水电解质平衡，限制水分过多的摄入，每天测量体重一次。 （2）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单干净平整。观察患者皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长期受压,防止压力性损伤的发生。（3）饮食护理 ：给予低盐、低脂、高维生素、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐摄入，盐的摄入为5g/d。 （4）使用利尿剂的护理：密切观察患者体重变化及药物疗效与毒副作用，输液速度控制在15-30 滴/min为宜。3.（1）生活护理，家属或护士协助患者每2小时进行肢体活动一次，防止静脉血栓形成。（2）制定活动目标计划：通过治疗患者
5、病情改善后指导患者逐渐下床活动，活动时密切观察患者生命体征变化，在活动时评估患者心功能状态，如有异常，及时报告医生。4.（1）做好病人的心理护理。（2）讲解疾病相关知识，治疗配合方法，帮助患者积极配合，缓解症状。（3）与患者家属充分沟通，发挥病人的社会支持系统，使患者树立战胜疾病的信心。 5.（1）评估患者VTE的风险，根据分值进行VTE的防治。 （2）抗凝、调脂药物治疗，注意观察有无出血倾向及脑卒中发生。专科宣教：1.疾病知识指导：给病人及家属讲解心力衰竭的诱发因素，如感染，心率失常，体力过劳，情绪激动，饮食不当等。注意保暖，防止受凉感冒。保持乐观，稳定情绪，避免紧张激动。 2.饮食指导：坚持合理饮食，进食低盐低脂，低热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食；戒烟酒；少量多餐，避免过饱；避免浓茶咖啡及辛辣刺激性食物。3.用药指导 ：告诉病人及家属，出院用药的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项，定期复查，如有不适及时复查。 4.自我监护指导：教会病人及家属自我观察病情变化，若出现双下肢水肿，夜尿增多，体重增加，有厌食饱胀感，提示心衰发生。5. 定期门诊随访 ：出院后一个月、半年、一年定期复诊，如有不适及时复诊。
