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1、病例29一般资料:患者,赵XX,女,68岁, 主诉:间断胸闷、气短6年,加重伴咳嗽、咳痰3天现病史:3天前患者因“感冒”后出现胸闷、气短症状伴咳嗽、咳痰,痰呈白色粘痰,易咳出。双下肢轻度肿胀,夜间不能平卧,无头疼、头晕、无黑矇,无胸痛、无恶心呕吐,无腹痛腹泻。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食尚可,大小便正常,近期体重增加3Kg。既往史:入院前6年发现血压高,血压最高为180/100mmHg,未规律服用降压药。继而出现间断胸闷、气短,活动后加重,休息可缓解,间断双下肢轻度水肿,口服利尿剂后水肿可减轻;4年前出现房颤病史,未自行服药治疗;阳性体征 ECG:示房颤,心室率106次/分心脏彩超:全
2、心增大,少量心包积液,EF52%辅助检查:心电图、X线检查、超声心动图、有创性血流动力学检查、B型钠尿肽护理查体:T:36.9 P:106次/分 R:22次/分 BP:183/71mmHg 患者神志清,精神差,口唇发绀。睡眠欠佳,尿少,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起,心浊音扩大,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肝颈静脉回流征阳性,双下肢轻度凹陷性水肿,心电图示房颤。BNP:806pg/ml(0100)。腹平坦,全腹无压痛及反跳痛,生理反射存在,病理反射未引出。诊断:1.心力衰竭(心功能IV级)2.高血压 (三级)处理措施(治疗原则)1 . 给予抗感染、降压、利尿,
3、改善心功能等对症治疗。2. 给予吸氧、心电监护、绝对卧床休息护理诊断:1.气体交换受损:与左心衰竭致肺淤血气体交有关 2.体液过多:与右心衰竭致体淤血、水钠潴留 3.活动无耐力:与心排血量下降活动无耐力有关 4.恐惧/焦虑 :与病程漫长,担心预后有关5. 潜在并发症:VTE的发生、压力性损伤、脑卒中护理措施:1. 护理措施:(1)指导患者采取舒适的体位,绝对卧床休息,保持病室安静,整洁、舒适 ,定时通风换气,避免受凉。(2)指导患者持续低量吸氧,氧浓度为1-2L/min。有呼吸困难、气短症状时采取半坐卧位,抬高双下肢,以促进静脉回流,减轻心脏负荷,改善肺通气。2(1)水肿的评估;患者为轻度水肿
4、,协助患者抬高双下肢减轻水肿。指导患者准确记录24小时出入量,维持水电解质平衡,限制水分过多的摄入,每天测量体重一次。 (2)皮肤护理:保持皮肤清洁干燥,衣着宽松舒适,床单干净平整。观察患者皮肤水肿消退情况,定时更换体位,避免水肿部位长期受压,防止压力性损伤的发生。(3)饮食护理 :给予低盐、低脂、高维生素、高蛋白饮食,少食多餐,按病情限制钠盐摄入,盐的摄入为5g/d。 (4)使用利尿剂的护理:密切观察患者体重变化及药物疗效与毒副作用,输液速度控制在15-30 滴/min为宜。3.(1)生活护理,家属或护士协助患者每2小时进行肢体活动一次,防止静脉血栓形成。(2)制定活动目标计划:通过治疗患者
5、病情改善后指导患者逐渐下床活动,活动时密切观察患者生命体征变化,在活动时评估患者心功能状态,如有异常,及时报告医生。4.(1)做好病人的心理护理。(2)讲解疾病相关知识,治疗配合方法,帮助患者积极配合,缓解症状。(3)与患者家属充分沟通,发挥病人的社会支持系统,使患者树立战胜疾病的信心。 5.(1)评估患者VTE的风险,根据分值进行VTE的防治。 (2)抗凝、调脂药物治疗,注意观察有无出血倾向及脑卒中发生。专科宣教:1.疾病知识指导:给病人及家属讲解心力衰竭的诱发因素,如感染,心率失常,体力过劳,情绪激动,饮食不当等。注意保暖,防止受凉感冒。保持乐观,稳定情绪,避免紧张激动。 2.饮食指导:坚持合理饮食,进食低盐低脂,低热量,高蛋白,高维生素,清淡易消化饮食;戒烟酒;少量多餐,避免过饱;避免浓茶咖啡及辛辣刺激性食物。3.用药指导 :告诉病人及家属,出院用药的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项,定期复查,如有不适及时复查。 4.自我监护指导:教会病人及家属自我观察病情变化,若出现双下肢水肿,夜尿增多,体重增加,有厌食饱胀感,提示心衰发生。5. 定期门诊随访 :出院后一个月、半年、一年定期复诊,如有不适及时复诊。