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1、病例46患者刘惠春,女,23岁主诉:体检发现肾结石4月,加重伴左腰部疼痛不适3天。现病史:患者于入院前4月体检发现双肾结石,伴腰痛、无寒战、高热、无恶心呕吐等不适,遂就诊于我院,查无明显手术禁忌症后于入院前2月行“经皮肾镜碎石术(右侧)”,术程顺利,术后恢复可,于3天前患者出现左腰部疼痛不适,伴恶心呕吐,伴低热,现患者为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“肾结石伴感染”收住入院。此次病程中,患者神清,精神可,睡眠饮食尚可,大小便正常,近期体重无明显增减。既往史:既往无糖尿病、高血压病病史。15年前行“阑尾切除术”,2月前行“经皮肾镜碎石术”。查体:T:36.9,P:98次/分,R:20次/分,BP
2、:110/73mmhg,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,麦氏点无明显压痛,双肾区无隆起,左肾叩击痛,右肾区无叩击痛,沿双侧输尿管走行区无压痛点。耻骨上膀胱区无隆起,压痛。肠鸣音正常5次/分。阴毛女性分布,尿道口无红肿及脓性分泌物。辅助检查:腹部肾盂造影片:1.右侧输尿管双“J”管置入,2.左肾多发结石,双肾积水,右侧输尿管上段结石。彩超;右下腹阑尾区未见明显异常,腹腔未见明显积液,子宫、双侧附件区声像图未见明显异常(宫内节育器)。腹部CT:1.左肾多发结石,2.右肾双“J”管置入术后改变,3.双侧腹股沟区多发淋巴结影。诊断:1.肾结石 2.泌尿道感染处理措施(治疗原则
3、):1. 完善术前各项化验检查。2. 行胸片、心电图等术前常规检查。3. 遵医嘱积极解痉止痛、抗感染治疗,4. 积极完善各项术前准备后,行经皮肾镜碎石术(PCNL)。5. 术后予以特级护理、心电监护、吸氧、补液、抗炎治疗。护理诊断及措施1. 术前护理诊断及措施:a恐惧与焦虑:与担心手术有关与患者及家属沟通交流,耐心仔细;疏导患者,减轻其内在压力,鼓励患者与患者之间的沟通;介绍手术室环境,讲解手术方案及手术成功病例。b知识缺乏:缺乏疾病相关知识 讲解疾病相关知识;做好术前准备及术前宣教;防止受凉及呼吸道感染;指导家属鼓励患者积极配合治疗 。c疼痛:与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 观察
4、疼痛部位、性质、程度,有无生命体征的变化;发作期卧床休息;指导病人采用分散注意力等非药物方法缓解疼痛,不能缓解时使用镇痛药。2. 术后护理诊断及措施:a疼痛:与手术创伤有关 观察疼痛部位、性质、程度,有无生命体征的变化;发作期卧床休息;指导病人采用分散注意力等非药物方法缓解疼痛,不能缓解时使用镇痛药;恢复进食后多饮水,每日保证尿量2000ml以上。b出血:与手术有关 避免剧烈活动;密切观察生命体征变化,注意是否出现血压下降、脉搏增快、面色苍白;观察引流液的颜色、量、性质,做好记录;必要时遵医嘱使用止血药物。c有感染的危险:与手术部位及导管有关 保守手术部位清洁干燥,污染后及时更换;妥善固定引流
5、管,保证有效引流,防止逆行感染;观察引流液的颜色、量、性质,做好记录;每日消毒尿道口,严格执行无菌操作;遵医嘱应用抗菌素;恢复进食后嘱多饮水。d排尿形态改变:与术后留置导尿管有关 妥善固定造瘘管及尿管,保证通畅,避免扭曲、受压、折叠;观察引流液颜色、量、性质;讲解留置导尿管重要性,拔管前指导患者定期夹闭尿管,训练膀胱收缩功能,拔管后观察有无尿失禁。e有导管滑脱的危险:与手术留置导尿管及造瘘管有关 妥善固定造瘘管及尿管,保证通畅,避免扭曲、受压、折叠;做好床旁交接。做好防导管滑脱健康宣教,定时巡视。f体温过高:与手术麻醉及术后吸收热、感染有关 观察生命体征变化;倾听主诉,评估症状、特征及热型;保
6、持室内温度适宜;体温过高及时汇报医生给予相关降温措施;做好宣教,更换衣被,保持床单元干燥整洁;做好交接班及护理记录。g潜在并发症,深静脉血栓形成:与术后长期卧床有关 指导患者活动四肢,必要时协助患者按摩双下肢;指导患者床上足背屈伸运动;尽早下床活动。专科宣教:1. 大量饮水:保证每日饮水量在2000ml以上,大量饮水可促进小结石排出,稀释尿液,防止尿结晶形成。2. 饮食指导;根据结石成分来调节饮食,饮食宜清淡、低蛋白、低脂为主;避免大量饮用咖啡、浓茶及烈酒。3. 活动:避免重体力劳动3月。4. 定期复查:注意观察有无复发及残余结石情况,体内双J管患者遵医嘱复查拔除,若出现剧烈肾绞痛、寒战高热、血尿及时就诊。