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1、病例51基本信息:何明玥,女,5月,主诉:间断咳嗽伴发热1天,加重半天现病史:患儿于入院前1天,出现无明显诱因的咳嗽,阵发性发作,喉中有痰,不易咳出,咳后呼吸急促,气喘,发绀及呼吸困难,伴间断发热,体温最高37.6摄氏度,给予物理降温后体温可降至正常,无寒战及抽搐,家属自行给予药物(具体药物及计量不详),患儿仍有咳嗽、低热,于入院前半天患儿出现精神差,饮食差,咳后面色发绀,咳声重,呼吸急促,咳后气喘明显,家属为求进一步明确诊治,遂来我院,急诊以“重症肺炎”收住入院。T37.8 P 170次/分 R56次/分,BP85/55mmHg营养中等,患儿烦躁不安,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,
2、口唇发绀,咽充血,呼吸急促,三凹征阳性,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量湿啰音及喘鸣音。既往史:平素健康状况:良好传染病史:无过敏史:无预防接种史:已接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹手术史:无输血史:无阳性体征:口唇发绀,咽充血,呼吸急促,三凹征阳性,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量湿啰音及喘鸣音。辅助检查:护理查体:T37.8 P 170次/分 R56次/分 BP85/55mmHg精神状况:神志清楚。呼吸状况:呼吸急促,口唇发绀,三凹征阳性。营养状况:尚可。循环状况:血压平稳,双下肢无水肿。运动状况:无关节畸形。皮肤状况:皮肤完好。免疫状况:免疫力低下。排泄状况:小便正常,大便可自解。
3、消化状况:尚可。诊断:1.重症肺炎2.呼吸衰竭处理措施(治疗原则):1.立即给予心电监护,监测生命体征。2.氧气吸入。3.密闭式静脉输液,使用舒普深抗感染治疗。4.用氨溴索雾化吸入稀释痰液,翻身拍背促进痰液的排出。5.予以还原型谷胱甘肽钠保护肝脏治疗。6.输注人血白蛋白纠正低蛋白血症。7.予以开展肠内营养支持,观察胃肠道耐受情况,监测血糖水平。8.积极纠正电解质紊乱。护理诊断:P1 .清理呼吸道低效 与气管分泌物增多,痰液粘稠有关P2 .气体交换功能受损 与气道阻塞、通气不足有关P3 .体温过高 与肺部感染有关P4 .营养失调:低于机体需要量 与不能进口进食,机体消耗增加有关 P6. 潜在并发
4、症:感染、有窒息的危险护理措施:1.严密观察患者病情变化,观察生命体征,血氧饱和度及血气变化,有无呼吸困难发生。2.严格执行床旁隔离制度,做好手卫生,避免交叉感染。3.保持胃管通畅,由于长时间使用镇静药可以导致胃残余量增加,需定时观察胃内残余量,及时调整鼻饲奶量。4.保持尿管引流通畅,患者记每小时尿量,若尿量20ml/h及时报告医生。5.防止窒息:给予床头抬高30度卧位。翻身体位后由于分泌物引流增多,需要加强吸痰次数。而且对于口腔护理等基础护理应安排在仰卧位时完成。6.预防压疮:头部左右侧位1-2小时更换一次,转身完毕后在肩胛部、骶尾部、双足跟及外踝、骨突隆突处垫上辅料或软枕避免受压。7.严密
5、监测病情变化:翻身后应将血流动力学监测重新调零,保证监测数值正确,注意监测生命体征变化及血流动力学、血气分析变化。专科宣教:1.患儿入科时,向患儿家属讲解ICU的特属性、主管医生、主管 护士、病区环境及探视时间、所需物品。2.及时向家属介绍疾病情况,当天患儿的基本病情变化,需要家属、配合的事项,鼓励患者及家属要树立信心,不抛弃不放弃。同时又要充分讲解相关病情的愈后效果。3.护士在对婴幼儿护理操作前可通过拥抱、抚摸来解除患儿因病情、恐惧造成的皮肤饥病饿感。病痛及与亲人的分离,使住院的婴幼儿迫切需要感情上的亲近和躯体上的爱抚,应经常给予必要的爱抚和情感依托,如多进行皮肤、身体接触,多抚摸、搂抱、亲亲小患儿;请家长送来患儿平日喜欢的玩具、用物等方法来满足患儿情感需要。