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1、四肢软组织肉瘤术后局部复发的临床观察【摘要】目的探讨影响软组织肉瘤(STS)f-术后复发的因素，进一步确定STS的切缘。方 法分析在我院行扩大切除术后局部复发的25例STS患者，记录肿瘤复发时间、大小、深浅 位置等。重点观察肿瘤术后复发的类型和解剖部位。结果肿瘤复发类型为单发，两处复发, 多发(3处)，中位复发时间为7个月。近侧复发率为189%(11/60),复发构成比为39 3% (11/28)。原位复发率21 7% (13/60),复发构成比为46 4% (13/28)远侧 复发率为8 3%(5/60),复发构成比为10 7% (5/28)。结论控制STS术后复发应扩大切 除近侧范围及严格
2、无瘤操作。【关键词】软组织肉瘤；切缘；局部复发tissue sarcoma, STS)的治疗主要采取以手术为 主的综合治疗，手术方法有根治性切除术(包括截肢)和扩大切除术。大量研究表明，截肢 并不能改善生存率。近年来，以扩大切除术为主的保肢治疗逐渐占据了主导地位,但局部扩 大切除的复发率为239%1),国外文献表明影响局部复发的主要因素为手术切除范围,叩主要山切缘来判定(2)o本文通过P1顾性调查，探讨扩大切除术后局部复发的特点和手术 治疗过程中的影响复发的因素。1资料和方法1 1 一般资料收集2001年1月2005年1月在我院行第一次扩大术后75例四肢STS病人，其中排除15 例不符合观察标
3、准的病例，选择术后单纯局部复发病人25例，GTM病理分期均为G2T1 2M0,年龄3780岁，男15例，女10例，所有病人均在我院接受扩大切除术治疗。分别 记录原发和第一次局部复发肿瘤的大小，发病部位，术中肿瘤解剖位置，术后病理诊断等临 床特征，并随访发病时间，治疗方法等因素。1 2各项指标的判定标准第一次复发：本文定义的局部复发为经我院扩大切除术后的原切口瘢痕处的第一次复发。肿 瘤复发时间的确定：STS在扩大切除术后3个月以后发现复发者，定义为局部复发。肿瘤在 局部复发的位置判定：以深筋膜为界，发生于浅表者为浅层，发生于深筋膜以下者为深层3)。 复发部位：以肿瘤瘤体的纵轴的中心点在切口瘢痕的
4、近端以上为近侧复发，在切口瘢痕远端 以下为远侧复发。在切口瘢痕之内为原位复发。按复发的数量分型：单发、两处复发、多发 (3个及以上)。1 3切除方法采取扩大切除术：在肿瘤的三维平而以外，正常组织中的3-5 cm处作切缘。标本经HE染 色和免疫组化确定病理诊断及阳性切缘。1 4放化疗治疗采用外照射放疗，60Co(4550Gy)；化疗方案为(AI即阿霉素，异环磷酰胺)或(CVADIC 即环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，氮烯咪胺)药物，化疗16个疗程。1 5统计学分析采用统计软件SPSS 130进行统计分析。2结果2 1切缘的病理检查在复发的25例病人中，病理检查切缘阳性13例。未复发的35例病人中，病
5、理检在切缘全 部为阴性。2 2术后复发的部位和类型局部复发共28个复发点，因有3例表现为2处复发，所以增加3个复发点。切口近侧11 个，原位12个，远侧5个。见表1,表2。表1 STS局部复发的类型(略)表2 STS局部复 发部位（略）2 3原发和第一次复发的肿瘤特征见表3。肿瘤的大小绝大多数超过5 cm,发生在上肢4例，下肢21例。四种肿瘤中恶性纤 维组织细胞瘤病例最多（8例），单纯外科治疗23例。表3原发肿瘤和局部复发肿瘤的临床 特征（略）2 4原发肿瘤的治疗38 3%（23/60）采取了单纯手术治疗，术后行60C。放疗治疗为12%,术后化疗占24%,术 后放疗加化疗24%o单纯手术和手术
6、加辅助治疗的复发情况（见表4）。表4单纯手术和辅助 治疗后复发位置（略）2 5术后复发的时间患者术后复发时间3533个月，中位复发时间为7个月。3讨论STS术后复发的治疗一直是外科医生重视的临床问题，70年代前，几乎所有的STS患者都 采取截肢的方法，1981在美国举行第一届”国际骨、肌肉肿瘤治疗大会”标志者保肢手术的 开始4）。但是部分患者没有得到专业肿瘤治疗，切除范围小，造成残留而多次复发，给患 者造成心理和经济的巨大负担。另一方面，山于STS早期表现为局部肿物，需要在正常组 织内的扩大切除，保证阴性切缘，过多切除正常组织，增加了保肢后的功能重建的治疗难度, 使临床医生面临两难境地。Bel
7、l等认为，降低肿瘤复发的主要因素是足够切缘2）。因此针 对STS的复发因素进行手术方法控制，确定STS的切缘，提高治疗质量，尤为关键。3 1 STS的病理生长特征STS的生长方式是呈离心式的向周围生长，周边的肿瘤组织生长受限时挤压成层状，周围正 常组织亦受到挤压而萎缩血形成假膜层。假膜层周围是反应区，其内组织水肿，有新生血管, 山颗粒样的增殖细胞组成，新生肿瘤通过反应区伸出伪足，部分不相连，表现为卫星结节， 伪足逐渐增大，融合成多结节样的大块肿瘤。通过假膜层的切除，容易残留肿瘤的结节病灶, 造成复发5）。3 2局部复发部位的特点未复发的肉瘤病理切缘全部为阴性，而复发的肉瘤有13例阳性病理切缘，
8、说明切缘是造成 复发的主要因素。单发22例，说明复发主要表现为单个病灶，可能为多种因素引起，如剥 离神经血管时的残留，亦可能为游离肿瘤细胞形成微结节所致，或切口内多个肿瘤病灶融合 引起。两处复发的有3例，则说明为切除范围不够所致。扩大切除术后近侧复发率为18 9% （11/60）,复发构成比为39 3% （ll/28）o原 位复发率为21 7% （13/60）,复发构成 比为464% （13/28）。远侧复发率为83%（5/60）,复发构成比为107%。切口近端的复发率大于远端的复发率。单纯手术组的远、近侧的复发率分别为87%、17 4%,手术+放化疗治疗组的远、近侧复发率分别为81%、189
9、%,两组对比基本一致，说明放化疗对局部复发位置影响不明显。3 3应控制手术中的因素（1）切除范围选择，软组织肉瘤的切除目前采取三维立体切除，即使同样以距边缘35cm 切除,那么近侧由于肿瘤向心性生长作用，肿瘤微转移和沿淋巴管转移侵及界限要大于远侧, 这从临床肿瘤复发不断向近侧生长一致。而切口原处及远侧的复发则是山于切除的范围不够 所致。因此临床切除软组织肉瘤时，近侧切除的切缘要大于远侧的切缘。（2）切除顺序：行 扩大切除术切除肿瘤时，优先切断、结扎近侧的静脉，阻止癌栓循静脉的抽吸作用发生转移 （5）。（3）保证切除完整性：通过术前的杏体、彩超、CT和MRI检查确定肿瘤的空间界限, 保证肿瘤外3
10、5 cm正常组织内切除，避免瘤体破裂溢出。应用电刀防止瘤体的积血的污染 切口。（4）术后冲洗和引流非常必要，减少创口内的积血可能残存瘤细胞的污染。【参考文献】1师应强 肿瘤外科学M)南京：江苏科技出版社，2002： 25012 Bell RS, Osullivan B, Liu FF,et al The surgical margin in soft tissue sarcoma (J) BoneJoint Surg, 1989;71(3):37053 Midis GP, Pollock RE, et al Locally recurrent soft tissue sarcoma of the extremities (J)Surgery, 1998; 123(6):666714张如明，滕胜 软组织肉瘤的现代外科治疗(M) 天津：天津科学技术出版社，2001：1505Willliam FE, Suzanne SS The effect of the anatomic setting on the results of surgical procedures for soft tissue sarcoma of the thigh (J) Cancer, 1981； 47： 100522作者：张学军郝彦勇王志生尹维田郑旭东作者单位：吉林省肿瘤医院，吉林长春130012
