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1、局部中晚期中低位直肠癌新辅助治疗的临床应用目的：总结局部中晚期中低位直肠癌的新辅助放疗或同期放化疗+直肠癌全系膜切 除术的临床应用体会。方法：回顾性分析我科自2006年1月-2008年12月施行新辅助放疗或同期放化 疗后按照TME原则行直肠癌根治术的21例中低位直肠癌患者的临床与随访资 料结果：新辅助放疗后无完全缓解病例，部分缓解16例，静止病变4例，病变进展 1例，治疗有效率(76.2%) o无围手术期死亡，手术切除17例(81.9%),平 均手术时间17449 min,平均术中失血11275ml,未能切除肿瘤而行近端永久 性造痿4例；保肛手术14例(66.7%)，保肛手术全部行近端预防性造
2、口，吻合 口痿1例，吻合口狭窄1例(均占保肛手术的7.1%) o术后1.3年随访：未切除 组3人分别于术后7月-13月死亡，1人术后10月仍带瘤生存；切除组盆腔内局 部复发1例(5.9%),疾病进展远处转移4例，死亡3例，至今健在者13例 (76.5%) o全组总生存率61.9%。结论：局部中晚期的中低位直肠癌给予新辅助放疗，能够有效缩小原发病灶，提 高手术切除率及保肛手术率，降低局部复发，延长生存时间，有必要获得进一步的 临床应用。关键词：直肠癌新辅助放疗我们自2006年以来，对局部中晚期直肠癌进行了新辅助放疗或同期放化疗结 合手术的综合治疗，取得了良好的临床疗效，现就应用体会作一探讨。1.
3、 资料与方法1.1 一般资料自2006年1月-2008年12月施行新辅助放疗或同期放化疗后行直肠癌手术 的中低位直肠癌患者21例。其中男性15人，女性6人，平均年龄65.1 7.8岁， 直肠肿瘤下缘距离肛缘3-10cm,肿瘤T4期12例，T3期9例，所有病例均经结 肠镜活检病理确诊，均经直肠腔内超声和/或盆腔MRI证实；均经上腹部CT排除 肝脏转移，胸部平片或胸部CT排除胸部转移。2007年10月以后就治的患者11 例同时行术前放化疗。1.2新辅助放疗常规分割放疗，总剂量45-55Gy,每次1.8.2.0Gy,每周5次，共5周，放疗 结束后6-8周安排手术。如同时化疗，分别于放疗第一周和第五周
4、5-FU400mg/m2 持续静滴+亚叶酸钙200mg,连用5天；或卡培他滨825mg/m2,每日两次，连用2 周，休息1周，连用2周期。1.3手术方法常规肠道准备，全身麻醉，手术按照全直肠系膜切除原则施行，直肠游离至肛 提肌平面，保证直肠系膜和肿瘤环周组织完整，全部切除直肠系膜或肿瘤下方5cm 系膜组织，下切缘距肿瘤下缘2cm,如有疑问行术中快速冰冻切片病检，行结直肠 双器械吻合或结肠J形袋肛管吻合术，常规行近端预防性双管造痿；肿瘤下缘距 肛管括约肌环不足2cm者，待游离至肛提肌平面后行腹会阴联合切除。1.3统计方法使用SPSS统计软件进行数据处理。2. 结 果本组新辅助放疗后无完全缓解病例
5、，部分缓解16例，静止病变4例，病变进 展1例，治疗有效率（76.2%） o无围手术期死亡，手术切除17例（81.9%）,平均手术时间17449 min, 平均术中失血11275ml,未能切除肿瘤而行近端永久性造痿4例；保肛手术14 例（占手术切除者82.4%），保肛手术全部行预防性造口，吻合口痿1例，吻合 口狭窄1例（均占保肛手术的7.1%）。术后均给予奥沙利伯+5-FU/LV方案辅助化疗6周期。术后1-3年随访：未切 除组3人分别于术后7月-13月死亡，1人术后10月仍带瘤生存；切除组盆腔内 局部复发1例(5.9%),疾病进展远处转移4例，死亡3例，至今健在者13例 (76.5%)。全组总
6、生存率61.9%。3. 讨 论我国中低位直肠癌患者为数众多，获得诊断时部分已属局部中晚期，因为肿瘤 较大、侵润较深，手术时有的病变无法切除，或者无法获得根治性切除，有的病变 因为邻近肛门括约肌而无法保全肛门。如何提高中低位直肠癌的临床疗效，一直是 专业人员不懈追求的目标。目前，直肠癌的治疗已进入多学科综合治疗(Multi- disciplinary Treatment, MDT)时代,在循证医学指导下,多学科协作制定系统、 合理的疾病诊治方案，达到患者最大程度的治疗获益。新辅助治疗，包括术前放疗 或术前同期放化疗，是直肠癌多学科综合治疗的重要进展之一。我科自2006年以 来，应用新辅助放疗结合
7、手术治疗局部晚期的中低位直肠癌，在此基础上，2007年 10月以来，结合NCCN直肠癌诊治指南为11位患者进行了术前同步放化疗，提高了认 识，获得了一定的临床体会，现结合文献资料，做一探讨。1、新辅助放化疗的病例选择1997年瑞典直肠癌临床多中心试验(Swedish rectal cancer trial)结果表明25Gy 短疗程放疗方案，可以改善手术后的局部复发和生存，为术前放疗提供了第一个临 床证据。荷兰结直肠癌试验组(The Dutch Colorectal Cancer Group)2001年发表 的结果表明，手术结合术前放疗明显降低了局部复发率，通过对直肠癌不同部位的 分层分析表明，
8、下段、中段直肠癌手术+术前放疗，与单纯手术相比，可以明显减 低局部复发率210倍之多，但对于直肠上段癌，则没有明显改善。2004年德国结 直肠癌研究组(The German Rectal Cancer Study Group )报告也证实，术前辅助 放化疗与术后放化疗相比，可改进局部控制，降低毒性【3】。美国国家癌症综合网 络(NCCN)推荐对于T3T4期或伴有淋巴结转移N+的直肠癌给与新辅助放化疗。 句而在临床应用中，我们掌握主要适用于中低位直肠癌患者。新辅助放化疗的临床 应用的基础是术前精确分期，研究表明直肠腔内超声可以精确评价肿瘤的侵润深度 ，但是对于较大肿瘤以及转移淋巳结，缺乏整体的判
9、断、评估；盆腔高分辨率 MRI可以获得盆腔整体的影像，对于评价直肠肿瘤的外侵以及淋巳结转移较为准确 匚。本组患者均与B超科、MRT科协作，结合直肠腔内超声和/或盆腔MRT精确术前分期，对于合理选择治疗方式、评价新辅助治疗的效果提供了有力证据。2、局部中晚期直肠癌新辅助放化疗后手术的特点。局部中晚期直肠癌的手术时机应选择在新辅助放化疗后8周左右。试验表明， 间隔时间过短（6周），肿瘤尚处于间质水肿、血管闭塞、组织坏死，纤维增生 过程之中，尚未达到最大退缩反应，而且直肠及其周围组织充血、水肿、层次欠 清，不是最佳的手术时机；超过12周，残存的肿瘤组织可能再度生长，并有潜在转 移可能，直肠周围瘢痕组
10、织形成，错过了手术最佳时机。有研究表明：新辅助治疗 结束后6周手术，是比较恰当的手术时机。阶新辅助放化疗后的直肠癌手术应按照全直肠系膜切除术的原则进行：直视下 在龈前间隙中进行锐性分离；保持盆筋膜脏层的完整无损；应切除全部直肠 系膜或切除不少于5cm的肿瘤远端直肠系膜。经过新辅助治疗，尤其是新辅助放疗 后，直肠、肿瘤、直肠周围组织均发生了一定的改变，对后续的手术产生一定影 响。1、直肠周围间隙缩小。放疗后直肠周围纤维化，使原有的较为清晰、疏松的 龈前筋膜脏、壁层间间隙索窄，成为较前狭小的缝隙，Denonvillier筋膜前界限欠 清，但是仍能够找到正确的解剖层面，因为组织血管闭塞，进入层面后分
11、离时反倒 出血更少，分离时应循序渐进，不要局部深入，失去解剖层面，容易导致不必要的 损伤、出血。在解剖直肠前后间隙后再离断侧韧带。2、如何确定切除下切缘与环 周切缘。新辅助放化疗后肿瘤有不同程度的退缩，在肿瘤纤维化的组织内，存在残 留的肿瘤细胞。有多项研究探讨了新辅助放化疗后的切缘问题。Mezhir等对20例 新辅助放化疗后的中低位直肠癌患者手术切除标本的病理研究发现，94%的肿瘤发 生退缩反应，55%的标本存在超过大体肿瘤边缘以远的粘膜内的扩散，其中91%的扩 散局限于退缩肿瘤下缘以远1cm之内，有1例患者逆向扩散达到2. 5cm,这种逆向扩 散与肿瘤的分级、分期无关，结论认为新辅助放化疗后
12、中低位直肠癌手术中下切缘 应在大体肿瘤下缘下2cm。Guillem等研究109例新辅助放化疗后的中低位直肠癌 患者的手术切除标本，将标本制作成包括肿瘤及其下缘肠段的大组织切片，平均手 术下切缘距离肿瘤2. 1cm,平均环周切缘10mm,与前一研究结果大相径庭的是，只 有2例标本存在超过大体肿瘤边缘以远的粘膜内扩散，一例9. 5mm,另一例3. 0mm, 该研究结论认为新辅助放化疗后中低位直肠癌手术中下切缘超过肿瘤下缘IcmBP 可。故目前依然沿用直肠癌手术的切除原则：下切缘在大体肿瘤下方至少2cm环 周切缘超过肿瘤最深侵润深度至少2rmn,如有疑问，术中冰冻切片病检确定。3、因 为新辅助放疗造
13、成肿瘤周围正常组织血管闭塞、纤维化，影响低位、超低位结-直 肠、结-肛吻合口的愈合，增加吻合口痿的机会。故本组行保肛手术均行近端预防 性造痿，预防性痿口2-3月后还纳，可以减轻临床吻合口痿的危害。3、新辅助治疗存在的问题。局部中晚期直肠癌新辅助放化疗的实施存在一定的毒性反应，主要表现为血液 学毒性反应，如白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少等，但未见到四度毒性，可 以为放疗相关直肠炎、皮肤损害等，均未影响治疗的进行。APR术后会阴部伤口延 迟愈合。直肠癌新辅助放化疗的实施在我国尚未得到推广，尤其放疗的方法、剂 量、疗程等未能统一，各单位设备能力和技术水平难以平衡，会影响到治疗的效 果，不同的试验
14、难以相互比较。为了保障直肠癌新辅助放化疗顺利、有效地开展， 建议在有条件的医院，应该建立相关科室的多学科综合治疗协作组，相互沟通，提 高认识，规范治疗行为，加强直肠癌不同治疗环节的质量控制，强化治疗效应，减 少毒副反应，稳步提高治疗效果。仍有一部分新辅助治疗病人在经历了放化疗后处 于静止病变，甚至有疾病的进展或转移，增加了临床医生和患者的疑虑。我们这样 认识这一问题：一方面，术前放化疗涵盖了目前直肠癌两大有效治疗方式，如果一 边治疗一边肿瘤持续增长或出现肝脏转移，强烈提示患者预后不良，即就是进行手 术治疗，局部复发和疾病进展的可能很大；另一方面，如何提前判断患者对新辅助 治疗的反应？己有检测患
15、者肿瘤基因或蛋白表达谱，从中筛选治疗有反应和无反应 者差异表达基因或蛋白，作为分子标志应用于新辅助治疗的判断，我们期待相关研 究进一步推动直肠癌新辅助治疗的进一步开展。参考文献1 Swedish rectal cancer trial. Improved survival with p reoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med, 1997, 336 (14): 980 - 987.2 Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et aL Preoperative r
16、adiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med, 2001, 345 (9): 638 - 646.3 Sauer R, Becker H, HohenbergerW, et aL Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med, 2004,351 (17): 1731 - 1740 45 Bartram C, Brown G. Endorectal ultrasound and magnetic resonance imaging in rectal cancer staging. Gastroenterol Clin North Am 2002
