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1、临床医学论文子宫加压缝扎法在产后出血中的应用【关键词】子官加压缝扎法产后出血产后出血是产科常见的分娩期并发症,随着剖宫产率的增加，在术中出现产后出 血的数量也在不断的增加,其中最常见的原因是子宫收缩乏力，但胎盘因素引起 的出血也有逐年增加趋势，通常采用药物、人工按摩子宫加强宫缩，局部血管缝 扎、宫腔纱条填塞，子宫动脉结扎术等方法止血,当上述方法都无效时，需要子宫 切除才能挽救产妇的生命。本院采用改良B-Lynch缝线术及其他方法的子宫加压 缝扎术治疗剖宫产术中产后出血,取得了良好的疗效,现报告如下。1临床资料1.1 一般资料2007年1月至2008年12月，在本院住院分娩的产妇数 12505人
2、次，产后出血的发生率为3.14%。本文报道的26例均为剖宫产术中发生 的难治性的产后出血，年龄2239岁，孕周3441周，初产妇17例，经产妇 9例。剖宫产指征：前置胎盘11例（其中中央性6例），重度子痫前期4例， 双胎妊娠3例，巨大儿4例，持续性枕后、枕横位试产失败3例，早产胎膜早破 1例。26例均无凝血功能障碍。剖宫产均采用连续硬膜外麻醉行新式剖宫产术, 在术中均常规局部使用缩宫素20U,术中出现出血首先采用手法按摩子宫、增加 缩宫素20U及欣母沛250500/zg子宫肌肉注射，钙剂静推、出血部位“8”字 缝合、热盐水纱布热敷子宫、压迫子宫动脉等综合方法止血,仍然无效后根据出 血的具体原因
3、实施改良B-lynch及其他方法的子宫加压缝合法。1.2手术方法（1）改良B-1 ynch缝合法：对考虑为子宫收缩乏力出血的 患者应用此法。把子宫从腹腔内托出，用双手托住并挤压宫体行“加压试验”以 估计改良B-Lynch缝线术的潜在成功几率，观察出血情况,若加压后出血基本停 止,说明成功的可能性大,可行子宫缝扎术。下推膀胱返折腹膜进一步暴露子宫下 段，用1号可吸收线自子官切口右侧下缘进针，宫腔内出针（进针部位距子宫侧缘 3cm,切口下缘2cm），再从子宫切口右侧上缘的宫腔内进针，前壁出针（进针部位 距子宫侧缘3cm,切口上缘2cm），由前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合23 针，深达浅肌层，不
4、穿透黏膜层，将缝线固定于子宫浆膜层、肌层，缝线由宫底垂 直绕向后壁，缝线位置距宫角3cm,由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合23针 （方法同前壁缝法），在子宫后壁子宫下段相当于切口下方3cm处由子宫后壁至前 壁处贯穿缝合。左侧同法处理。2根缝线交又打结，常规关闭子宫切口。本组中 15例应用此法止血。（2）子宫下段平行垂直加压缝合法：对考虑为前置胎盘及 胎盘粘连引起的子宫下段胎盘剥离面出血的患者应用此法。把子宫从腹腔内托出, 下推膀胱返折腹膜进一步暴露子宫下段，从宫颈内口上23cm、右侧缘内侧3cm 处由子宫下段前壁向宫腔进针，然后从子宫下段后壁距离子宫颈口 23cm处进 针，不穿透子宫后壁，针在
5、子宫后壁肌层中穿过，距子宫颈口 34cm处出针， 出针后从子宫下段前壁切口下缘23cm处由宫腔向外出针。同法在左侧缝合。 左右两侧平行，分别打结，常规关闭子宫切口。本组中9例应用此法止血。（3） Cho缝合术：对考虑为子宫收缩乏力及胎盘粘连引起的子宫出血患者应用此法。 在子宫出血最严重处选第一个进针点从子宫前壁到后壁贯穿缝合，在第一个进针 点一侧23cm处从子宫后壁到前壁贯穿缝合，然后再在第二个进针点一侧23cm处从子宫前壁到后壁贯穿缝合，再在第三进针点一侧23cm处从子宫后壁 到前壁贯穿缝合，组成一个方字然后打结。若为宫缩乏力，则从宫底到子宫下段 行45个方块缝合；若系胎盘前置、粘连，则行2
6、3个方块缝合；若前置胎盘 剥离面出血，在缝合前同样需下推膀胱，出血止后常规缝合了宫切口放回腹腔观 察。本组中2例应用此法止血。1.3出血量的计算 手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差除以1.05计算 血量（ml） 1，同时，吸弓I瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血；术 后收集2h内护垫，前后称重计算血量。手术前后检测血红蛋白、红细胞压积及 其他常规项目。1.4疗效评定标准从实施该术式止血时起计算出血量，结合子宫收缩情 况、生命体征等，进行疗效评定。有效:子宫出血的速度50ml/h,子宫渐收缩， 质渐硬，生命体征平稳，尿量正常;无效:子宫出血的速度50ml/h，子宫不收缩， 质软,生命体征恶
7、化，尿30ml/h或无尿。2结果26例产后出血患者经分别应用3种子宫加压缝合法止.血措施后均有效，仅2 例在术中加用子宫动脉结扎术。出血量5003000ml，出血量的多少与患者本身 的出血原因、对综合止血方法的反应性及开始应用子宫加压缝合法的早晚有关。 输血12例，输血量4002000ml。除2例术后有感染外均无其他并发症出现， 出院前B超检查子宫无异常，宫腔无积血，切口均U /甲愈合，在术后1周内均 顺利康复出院。3例在产后3个月失访，其余23例均得到6个月以上的随访， 术后子宫复旧正常，恶露排出正常，并不增加产褥感染和产褥病率，未发现了宫 坏死、宫腔粘连现象，产后2个月超声检查子宫内膜线及
8、宫腔形态正常。月经一 般在产后312个月恢复。至目前已见有3例再次妊娠的病例。3讨论3.1产后出血的处理 产后出血是孕产妇死亡的最主要原因，我国产后出 血导致的孕产妇死亡比例占40%以上。最常见的死因是失血量过多，半数以上的 产妇死亡发生在分娩期的24h内2。此外产后出血会造成后续的严重并发症， 其后遗症包括成人呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍、休克、生育功能丧失和席汉 综合征产后出血在第一时间进行一般的综合止血措施处理之后，大多能够奏效， 但仍然有一些难治性的产后出血需要用血管介入治疗甚至子宫切除，以挽救产妇 的生命。介入治疗要求一定的设备和技术条件，费用昂贵，效果不肯定，且在患 者急性失血生命
9、体征不稳定的情况下风险很大；子宫切除给患者带来心理和生理 的影响。子宫加压缝合术是20世纪90年代后期兴起的新型手术方法，其中以由 英国Dr Christopher BLynch于1997年首次报道的B-lynch缝合法最先被提 出，应用最广，最成熟33.2子宫加压缝合术的止血机制和可行性B-lynch缝合术及其他加压缝 合术的原理是纵向机械性压迫，使子宫壁弓状血管被有效的挤压，使血流减少、 减缓，局部血栓形成而止血；同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦， 使血窦被动关闭而达到迅速止血的目的3。经本组26例产后出血的临床应用 和观察，充分表明子宫加压缝合法可有效控制难治性产后出血，避免
10、了子宫切除 和席汉综合征等不良结局的发生。如在较早期使用，还可以有效减少出血量，避 免输血反应、产褥感染、切口愈合不良等多种并发症的发生，可以降低医疗费用。3.3改良B-lynch缝合术的要点 作者将原来的B-lynch缝合术进行了改 良，主要是在子宫前后壁分别行褥式缝合数针，避免了缝线从子宫上滑脱及子宫 收缩后形成线圈套入其他器官引起梗阻的可能。有肘将单线缝合改成双线缝合旨 在便于缝线在打结时的抽紧，减少缝线紧度不够和组织切割的可能性。在打结时 要注意缓慢均匀，适度的用力，拉线的松紧度以打结后可被提起并能容纳1指为 宜。拉线太紧，可以影响血液的供应，导致子宫缺血坏死，反乏，子宫肌壁血管 不能
11、有效压迫，可导致手术的失败。缝合结束后，必须把子宫放回腹腔内观察 1530min，观察的内容包括子宫的颜色、阴道流血量、尿量和生命体征的变化。 观察时应注意，若子宫颜色渐发紫，要适度放松缝线，以免子宫坏死的发生。在 观察阴道流血时要注意生命体征已得到基本纠正，以免错误判断，造成需再次手 术的被动局面。本交报道的26例均在关腹前观察20min左右，确保了手术的成 功。3.4子宫加压缝合术后的管理产后出血子宫加压缝合术后不同于单纯的 产后出血和剖宫产术后，由于产妇经历了大出血、麻醉、子宫加压缝合术和较长 时的手术操作过程，术后可能出现的并发症和相关风险都会增加，因此术后管理 相当重要。首先准确计算
12、失血量是第一步，在术中、术后计算出的失血量结合产 妇的生命体征、血液化验结果等综合评估出血量，及时弥补患者在术中抢救时的 疏忽。其次，医护配合，严密观察病情，做好基础护理。再者，及时纠正贫血、 低蛋白血症、肝肾功能损害和电解质紊乱等促进术后的早日恢复。还要预防继发 感染和切口愈合不良等产褥病率的发生，术后应用头抱三代抗生素加强抗感染治 疗的同时加强相关检测，及时发现感染病灶的出现，使乏得到尽早的处理。经过临床实践，作者认为，改良B-Lynch缝合术以及其他方法的子宫加压缝 合术，操作简单、迅速、安全、有效，能保留子宫和生育功能，尤其适用于剖宫 产术中发生的产后出血。各种子宫加压缝合法各有特点，
13、应该根据产后出血发生 的具体情况选用合适的方法或几种方法联合使用，才能取得预期的效果。【参考文献】1乐杰编.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.224.2 Nour NM. An introduction to maternal mortality. Rev Obstct Gynecol,2008,2(1):7781.3 Blynch C,Coker AH. The blynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol,1997,104(3) : 372375.
