HI VAI DS患者并发外科疾病的治疗对策邓建宁李志强蓝智(南宁市第四人民医院530023)【摘要】目的 探讨艾滋病(AIDS)患者合并外科疾病手术治疗的安全性方法 回 顾性分析196例AIDS合并外科疾病的临床资料和处理方法结果AIDS合并外 科疾患患者中196例经手术治疗后不同程度地好转和治愈结论A I DS合并外 科疾病时及时的手术治疗对患者是安全和有益的CD4水平低下并不是手术的绝 对禁忌证，围手术期淋巴结病理活检、骨髓穿刺等侵入性手术操作可获得明确的 机会感染诊断，合理及时的手术治疗是挽救部分AIDS病人合并外科疾病唯一有 效的方法关键词】获得性免疫缺陷综合征/并发症;外科疾病/并发症H I V抗体检测已成为一项手术前的常规检查，H IV感染者免疫功能可 能有不同程度受损，手术风险大国内有关手术治疗的报导很少南宁市第四人 民医院是广西艾滋病临床治疗关怀中心，自2008年5月〜2012年2月，施行手 术治疗HIV感染者患外科相关疾患196例，现就HIV/AIDS患者手术治疗的体会 介绍如下：1临床资料1.1 一般资料 本组病例196例，男125例，女71例最大年龄80岁，最 小年龄4岁，平均37.25岁。
性乱和吸毒途径被感染的AIDS患者155例,垂直传 播2例,输血途径传染11例，夫妻间传播20例男男同性恋传播6例1.2 A I DS的诊断 本组病人所有病例全部经HIV抗体初筛试验和经过 广西省疾病预防控制中心(GX CDC)确诊确认试验确诊,196例患者临床分期均为 III〜IV期病人[1]1.3 CD4细胞计数及病种分布术前检查血常规，白细胞计数为(3.4-26.3)×109 / L； CD4T淋巴细 胞计数为31〜436个/uL其中10例CD4T淋巴细胞>35个/uL129例CD4<100个/uL； 57例C D4<50个/u L仅有23例术前曾接受高效抗逆转录病毒疗法(HA A RT)治疗3月以上病种为颈部结核病及马尔尼菲青霉病淋巴结肿 大共计77例，颈部大B淋巴瘤6例，腹股沟弥漫性大B淋巴瘤3例，甲状腺腺 瘤6例，巨大结节性甲状腺肿2例，乳腺腺病瘤1例，胃肠穿孔2例，胃间质瘤 1例，胆囊结石胆总管结石4例，胰腺假性囊肿1例，急性阑尾炎14例，增殖 性肠结核肠梗阻4例，腹股沟斜疝5例，软组织深部脓肿12例，股动静脉痿破 裂6例，右肾结石并右肾重度积水慢性肾功能不全3例，膀胱结石2例,腰椎结 核并椎旁脓肿8例，会阴部炎性肉芽肿5例，肛门巨大尖锐湿疣7例。
创伤性股 骨骨折4例，开放性胫腓骨骨折3例，股骨髓内针取出1例，颈椎病椎管狭窄综 合症4例,混合痔11例,精索静脉曲张1例，自残性伤害4例，足趾坏疽1例1.4治疗方法完善相关术前准备，未发现有手术绝对禁忌症，认真手术评估后根据不 同病变特点采用不同的手术方法术后常规抗感染、及相应的支持治疗所有病 例均在术前Id、术后3d, 7d, 14d行T淋巴细胞亚群(C D4、C D4 / C D8)检测 控制机会感染后并争取及早进行高效抗逆转录病毒治疗(HAART)治疗1.5职业暴露防护设置HIV/AIDS专用手术间手术小组成员更换洗手衣，着一次性防 水防护服及一次性手术衣，3M 口罩，戴双层乳胶手套，配戴防雾护目镜，靴套 气管全麻插管时麻醉师使用可视电子喉镜，远离患者呼吸道，防止被呼吸道喷出 物污染手术操作按照规范的消毒隔离程序面部手部皮肤有破损的人员不能参 加手术，以避免感染传递器械时动作要求稳、准，缝针及锐利器械置于器械台 由术者自取术中所丢弃的线头、纱布等集中放置于标识的医疗废物桶，待术后 一并处理，术后收拾器械先将刀片，缝针等锐器置入锐器废物盒手术器械应用 消佳净浸泡，再送医院消毒中心消毒。
[2]2结果术后3例出现切口感染，2例术后结肠痿，第四天切口裂开1例，足趾 坏疽加重1例，I例马尔尼菲青霉病回肠穿孔患者因术前肺部感染加重合并呼吸 衰竭于术后一周死亡，所有手术病例均无医护人员发生职业露未出现因外科手 术引发的严重并发症或机会性感染，外科治疗结束后由感染科进行后续HAART 治疗术前ldCD4计数在31-436个/uL之间,术后3d, 7d, 14d检测与术前 基本一致,差异无统计学意义(P>O. 05)见表表1两组治疗前后外周血CD3、CD4、CD8的变化X±s)Tab. 1 Changes of CD3> CD4 and CD8 in peripheral blood beforeand after treatment X±s)手术后常见并发症：肺部感染，营养代谢综合征，切口愈合延长，结核 或真菌性慢性窦道愈合，AIDS机会感染3讨论随着我国HIV/AIDS从局部流行进入广泛流行的快速增长期，感染者 也从特殊人群(吸毒、卖淫嫖娼)向普通人群扩散［3侗时患有外科疾病且需侵入 性操作取材病检，及有手术治疗要求的HIV/AIDS患者会愈来愈多。
HIV/AIDS 患者均有应得到外科治疗的权利，这已经是众多医院和患者直面的现实HIV/AIDS患者普遍有严重的心理压力，焦虑、恐惧、悲观抑郁，甚 至有求死的念头，务必要求对病情高度保密，因此在诊治过程中，必须尊重患者 的人格，同时遵照法学对他们的基本医疗权、自主权、自我决定权、知情同意权、 隐私权、保密权要有足够的重视术前需做血常规、肝肾功、心肺功能、凝血机 能等常规检查，同时检查CD4T淋巴细胞亚群计数，以了解病人的免疫状况，若 病情允许，尽可能将病人的身体条件调整到所能达到的最佳状态最好术前行高 效抗逆转录病毒疗法(H A A RT)3月以上，以降低传染性及机会感染发生率HI V/AIDS患者均携带艾滋病病毒，稍有不慎即可发生职业暴露，所以术中的防护极 为重要［4］3.1手术中医护人员的职业暴露的防护措施医务人员由于本职工作而接触AID S患者或HIV感染者的血液或其他体 液称为职业暴露，包括HI V感染者的血液、组织液及其他液体与医务人员的皮 肤、黏膜伤曰直接接触，或与完整的皮肤接触时间较长或接触面积较大有感染 性的体液包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸水、腹水、羊水、心包液 及其他被血液污染的液体。
较多的医院不为H I V感染者手术，其中很重要的原因之一是感染性疾 病病患分区管理难度大；二是手术医生惧怕在手术中被感染HI V病毒；三是术 后手术器械及内窥镜的专业消毒管理问题我院是以救治传染病为专门特色的综 合性医院，有规范的消毒隔离程序和良好的防护措施，各级医护人员均经严格培 训，发生职业暴露的机会很少有效防止手术职业暴露，我们的体会有如下几点：①要求所有参加手术 的人员思想上高度重视，术中注意力高度集中，密切配合②凡是手部，脸部有 伤口的人员不得参加此类手术③穿洗手衣后再穿一次性隔离衣裤、帽、脚套, 戴一次性双重口罩、穿一次性双层手术衣，靴套④手术人员必须防雾戴面罩或 眼罩，避免术中病人的血液或分泌物污染眼睛⑤手术人员戴双层乳胶手套，术 中一旦手套破损必须立即更换，并用碘伏或健之素消毒凝胶再次搽手；手术结束 检查手套是否完好无损⑥手术人员在手术中必须自始至终注意力高度集中，术 者和助手配合默契⑦手术中我们坚决避免器械直接传递，改传统的手对手传递 器械为以器械盘中转取放器械⑧缝合时禁止手接针，而用血管钳接针，并与持 针器配合调整夹持缝针⑨探查和取除腹腔内的金属异物，骨折复位，清理骨碎 片时，尽量避免用手触摸；必须触摸时应再次研究影像学资料，以进一步确认金 属异物的位置和走向，避免触摸金属异物或骨折的尖端刺伤双手。
10术中发生 血液或分泌物喷溅时，骨科手术电钻打孔时要预先用纱布块遮挡，避免污染手术 人员的皮肤或黏膜[4]3.2暴露类型及暴露后HIV感染的危险性据美国疾病控制中心(USACDC)估计，美国医院每年约有380 000多例针 刺伤，其中61%为空心针刺伤手术中暴露类型有：术中缝针刺伤、骨碎片刺 伤、手术刀片刺伤、穿刺针头刺伤、注射器针头刺伤、血液、羊水喷溅眼睛等 手术科室人员职业暴露以术中缝针刺伤最为常见，占77.8%医务人员经皮肤伤 曰暴露后，其HIV感染的危险机率约为0.3%,针刺伤约为0.32%,黏膜暴露约 为0.09%，⑸若暴露于较大量的血液/或高病毒滴度的血液，危险率可≥5%o 空心针头较实心针头危险率大；损伤的器械上有血液、由插入动脉和静脉的器械 引起的损伤及深度（肌肉内）的损伤，均可增加感染机率，分别为5.2%、5.1%和 16.1%［6］3.3职业暴露的处理医护人员对所有患者进行侵入性操作和外科手术时应当有强烈的自我 防护意识，严格执行消毒隔离规范程序一旦发生职业暴露，皮肤黏膜接触患者 血液或黏液后，用肥皂水和清水清洗能在这一程度上降低感染的危险性，对于未 破损皮肤的暴露，用清水冲洗即可，而对于破损皮肤的暴露，应立即从近心端向 远心端挤压伤口，挤出残血（或让血液自由流出几分钟），并不断用清水冲洗，然后 用碘酒、酒精消毒伤口，被暴露的黏膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。
HIV职业暴露后必须预防用药（P E P）o暴露后同时报告当地卫生行政部 门和疾病预防控制中心，尽早应用抗HI V药物，可将感染HI V的可能性降至极 小的概率［7］研究显示，HIV急性感染时，病毒经过3—5天从树突状细胞迁移 到局部淋巴结后，HIV活跃复制并释放新的病毒颗粒到血液中在发生全身不可 逆感染和血清HIV抗体阳转前，即HI V临床上的“窗曰”期该期病毒滴度很低， 且不活跃，抗HIV药物可有效抑制或终止病毒复制，从而使机体的免疫系统有能 力清除病毒，终止或减少HI V感染PEP用药包括基本用药程序和强化用药程 序前者用于低危暴露（2级暴露），一般为两种药物；后者用于高危暴露（3 级暴露），为三种药物目前采用的基本用药程序是单用双汰芝（是两种逆转录酶 抑制剂的联合制剂），强化用药程序是用双汰芝的同时合并使用佳息患（蛋白酶抑 制剂），两种核首类药物不能单独用于抗病毒治疗，因其不能有效抑制病毒复制 并可能产生耐药性，此外尚应注意某些药物的组合会出现药物拮抗和严重不良反 应［8］4周为一疗程应在暴露后24小时内用药，最好在1—2小时内开始，拖 延给药时间会影响预防的效果有人认为在暴露72小时内，都应进行PEP用药。
虽然预防失败，但有益于急性HIV感染的早期治疗［9］在发生职业暴露后，医疗 卫生相关机构应提供对暴露者的随访和咨询，包括心理咨询并于其后的4周、8 周、12周和6月后检测HIV抗体及病毒载量，有条件时可作HIVP24抗原和HIV RNA测定随访内容还包括职业暴露者是否出现HI V感染的早期症状、体征 美国CDC关于医务人员发HIV职业暴露后进行预防和未采取预防措施比较调查 显示，前者可使HIV感染率降低79%,但也有预防措施失败的报道，[10]导致失 败的原因可能与暴露后未作局部紧急处理，处理不当，单一药物不能完全阻断H IV暴露者的感染，患者血液中病毒滴度高，病毒复制超过了抗HIV药物及机体的 抗病毒能力，感染的病毒巳有抗药性，暴露者有基础疾病、免疫功能受损等等诸 多因素有关事实上，采取标准预防，通过安全操作、屏障隔离，安全针具，以 及其他的预防锐器伤和血液体液暴露等革新措施，是预防HIV感染的最佳途径[11]3.3术前评估与手术手术决策HIV感染可以对机体造成多方面的影响，其中相当多的变化与外科密切 相关制定围手术治疗方案、具体实施过程中不能忽视H I V感染/AIDS在病理生 理等多方面的特殊性。
HIV感染变化与外科密切相关的原因主要有:（l）HIV感染 所致的免疫功能低下，使得机会性感染（结核、真菌、病毒、原虫等）成为许多 HIV感。