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1、专家论坛关于胆红素升高的实验室检测与临床王楽【摘要】 貧疸即胆红素异席升為在稔床上很常见。目前医院检测胆红素通席侧定1U中的总胆 红索和直接肌红素而以总胆红索减去直按胆红审得到间接胆红索的数值；.直接胆红素主要反泱结 合胆红素，但二爲井不完全毎同。与此类似间搖胆红累主耍反峽非结合駅红素。在临床上对页勲 的诊断和鉴别诊断.盘接胆红素(或间接胆红素)占总胆红索的比例较之祖红素升高的福度更有宜 义。通过分析直按或间接胆红素的比例，往往可以对黄疽的原因做出犬致的燐断和签别燼断.但目 前各家庆院检测胆红素的方法和水平差别较大，不同除柿状态F所测出的直接或间接胆红索的比例 也大不相同给玻电的临床诊断和鉴别
2、诊断带来很大闲惑。建议医院临险部门加强对胆红素检测的 质控工作在严恪质控的蹙础上，适晋调整各种疾病状态下胆红索的比例便之符合临床实际情况，并 长期建定。如此将时黄疸的临床诊斯T.作起到全关巫翌的作用* (中华检较医学杂志.20/2,35：人 133)【关键词】黄疽；临床实驗室技术Detection of bilirubin: from laboratory to clinkra! practice WANG Haa Institute of Heitology wPeoples Hospitalf Peking Unizrsiiy.100044 .China(Abstriict Jaundke
3、 ( abnormal delation cjf bilirubin) is(*oinnion in clinical practice Al prrMant bilirubin is ktcctrd by mcaMirin total bilirubin ( TB) and direct bilirubin ( DB ) in hospitaL Indirect bilimbin (IB) is the difference of TB and DB. Direct bilirubin reflects mainly the conjugated bilirubin but they art
4、- not all RuivalenL Indirect bilirubin and unconjugatel bilirubin are the wame condition. In clinical praclieet the proportion of DB (or IB) in TB it more sigfiificant than their level of eeation. The cause of jaundice %)uld br roughly drtrrmrnrd by analyzing the proporti“n of DB ( or IB) in TR llir
5、 mHhodolngx* and quality of bilimbin detection are quite diflerent in hospitals in our country. The proportion of DB and IB in TB in cletPcticMi of bilirubin is also quite diflerent in hwpitah. It leads to a big puzzle to the diagnfHis and ratory in hospiud On the Ixihes of strict quality control of
6、 bilirubHi detection t proper adjustment of the proportion of DB and IB as to make it con&istin with clinical practice and pathogenesis of diseases t and making the proportion stable for long time arc also uggc*ted. ( Chin J Lab Merf. 20J2 t3S：13)33)Key words Jaundice； Clinical lahorator* techniques
7、胆红素升高在临床上很常见，教科书上通常描述为“黄疸的鉴别。现就“黄疽的鉴别这个话题，结合 实验室检测和临床上常见的一些问題，谈一点自己的体会。一、关于胆红素的代谢与分类大多數胆红素(80% -85%)来源于衰老的红细胞分解所释放的血红蛋白，后者在网状内皮系统中被降 解为胆红素。每天生理产生的胆红素大约有350 mg.胆红素经白餐白运输至肝脏，在肝细胞内经尿昔二磷 酸葡萄壇醛酸转移曲(UDPGT)傕化与窗萄博醛酸相结合，增加水溶性，然后从胆汁捧入肠道。未和閒萄糖 醛酸结合的胆红素称为非结合胆红素，而巳经和16萄檐昵賊结合的则称为结合胆红素。实验室检测胆红素. 通常应用偶氮反应原理(Wm Den
8、Be咚h反应)进行检測卍。结合胆红素可以与偶氮试剂呈直接快速反应， 因此，这村胆红素又披称为“直接胆红索”；非结合胆红素同偶氮试剂的反总很慢需要加入一些“加速剂FM)1：IO. 3760/cma. j immi. 1009 9158. 2012.02. 007 作考单位;10OM4北京大学人民匮院肝病科 通倩作 王疮电 rfrCtfi: livemmt ftohu com（accelerator）7咖啡因、乙醇或尿素等，以加速非结合.胆红素与偶氨试剂的反应。测定总胆红素时，等要 加入“加速剂，以加速非结合胆红素的反应速度这时测得的胆红素既包括结合胆红素（直接反应的“直接 胆红素”）也包括被“加
9、速反应”的非结合胆红素。将测得的总胆红素量减去直接胆红素量（不加“加速剂” 的样本），就得到非结合胆红素的虽因此，又将这样得来的非结合胆红素称为“间接胆红素。在实际中， 直接胆红素并不等同于结合思红素，因为在测定的道接胆红素中，既有真正的结合胆红責，也有与白妥白共 价结合的胆红素，也包括少量做非结合胆红素。所以，间接胆红素也不单纯畏非结合胆红素。目前已经有 些医挽可以直接检测结合担红素和非结合胆红素，但多数医院的检验科还是以测.定总胆红倉和宜接胆红套 的方法来近似地代表结停与非结合胆红素的测定。二、关于胆红素的升髙与薫渲的鉴别诊断黄追的分类主要有以下几种：（1）按黄疸产生的部位分为肝前性、肝细
10、胞性和肝后性；（2）按黄疸产生的 原因分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性和先天遗传性黄疸。胆汁谜积性黄疸又分为肝内胆汁淤枳与肝外胆 汁淤积（以前珈梗阻性黄疸或外科黄疸）；（3）按升高的胆红素的种类分为克接胆红素升髙为主与非结合胆 红素升高为主的黄疸。临床上最常见的还是第2种分类方法，因此我们主要根据这种方法进行探讨。溶血性黄疸是由于各种原因导致红细胞破坏憑加，胆红素短期内生成过多，肝脏来不及转化导致血液 中非结合胆红責升島但溶血性借擅时血中胆红衰水平升髙很少超过45 mg/dl（6 &485.5 pnol/L） o 肝细胞性黄疸是由于肝细胞病麦的原因导致胆红素升高，厳常见的是病丢性肝炎、酒情性肝
11、炎、药物性肝炎 第导致肝细胞变性坏死，胆红素从肝细龍内释放入血。肝细胞性熒擅往往结合胆红素与非结合胆红素都升 高。思汁淤积性黄疸则是由于肝社分泌出的胆汁淤积在毛细胆管或大胆管中，不能頫利排到肠遭导致胆汁 逆流入血。其升高的胆红素多为结合胆红素。先天遗传性胆红秦升高烤见的如Gilbeit纺合征xDubin- Johnson 综合征等，因发病机制的不同而升髙的胆红素种类也不同；前者以非结合胆红索升高为主，后者以结 合胆红素升高为主。在临床上，胆红素的升高往往比较复杂，无论何种原因的黄疸，往往旻既有直接胆红素升高，又有问接胆 红秦升高。因此仅仅根据胆红素升奇的18度，往往很难鉴别是何种原因的黄疸。因
12、此，在进行黃疽的鉴别 时分析克接胆红素和间接胆红素在总胆红素中所占的比例，更具鉴别诊瞬价值。例如在溶血性黄疸时， 间接胆红素的景常常可以占到总胆红素号的70% -80% o直接胆红素的总董虽然也有不同程度地升高（因 间接胆红素升高而导致肝细麗饕化的宜接胆红素水平也升离），越过正常值上限，但其占总胆红素的比例却 很低。肝细胞性黄疸时，由于肝细胞破坏，两种.胆红素都可聲放入血因此直接与间接胆红衰均升高，但往往 直接匝红素略高于间接胆红素，约占到50% - 60% 0胆汁淤积性黃疸，所琴放入血的胆红素理论上都是直 接胆红素，但实际上间接胆红素也有所升髙可能与肝细施也常发生不同程度的损伤有关。但直接胆
13、红素占 总胆红素的比例要达到70% 80%。上而所述的不同疾病状态下的胆红素比例不同，只是一个总的原则。 事实上，各家医院的检测方法不阖，实际所测得的胆红董比例会产生较大差异很容易给临床医生带来屋感。 例如，有些医院测定病毒性肝炎患者的胆红素，其间褛胆红素水平可髙达60%以上，给人以合并溶血的印 象；也有些医陕测定胆管梗阻的外科黄疸患老，道接胆红素居然不到总甩红素的一半。一些临床医学专业书 和教科书里面也对各种不同病因的黄疸，各种胆红索所占比例语焉不详，或各有说法。如其著名内科鉴别诊 断学里提到溶血性黄疸童接JS红素占总胆红素的比例为15% -20%；肝细胞性黄疽则30% -40% 胆 汁淤积
14、性黄疽50%60%。这些数字往往出处不详，也很难去证实。笔者會去外院会诊患爭，拿到生化 化验单后，面对增离的胆红素水平往往也很难鉴别其为何种原因的黄擅因为不知道该院的胆红責测定情 况，即采用何种方法检测、检测结杲准礙性、重复性以及何种疾病情况下何种胆红素占比例是多少。有签干 此，笔者建议，请医旣的检验科将胆红表的担测值做适度调整并长期稳龙，严格质控，不要轻易变来变去。 週曼的标准可按熙如下数字：溶凸性黄疸，直接胆红素占总胆红素比例15% -25%左右；肝俎胞性黄疽，直 接胆红素占50% -6（）%左右；胆汁淤积性黄抱直接胆红素占70% - 80%左右。这个比例比较符合各种 疾病状杰下理论上的胆
15、红素比例。对检验科来讲，做出上述调整，也不彩响国家要求的质垃工作。如畏检验 科难以作出雄测值的苗犊那么曲床医生就应当轨悉本院的胆红素检测情况，即一段情况下，3种不同的黄 疸时吏蜜胆红素占总胆红素的比例各是多少。一旦出现异常变化，就很容昜发现和判断。一般医廃检查胆红素，主雯检测总胆红素和直接胆红素间接胆红素一般是做减法得出。那么在做质控 时建议检验科将两种胆红童（总胆红素和直樓胆红素）合并观褰不单要做单项质控，还更看两者的比例是 否合适。否则从任何单一项目的质控来看稱是符合要求的但两者合起来看，就可能出问题。有一次我院 化验室出具的牝验单，直接胆红素居然比总胆红亲还高。检验科的医生解释说，他们的质控没问題，都在允 许范国内。至于为什么直孩胆红素会高于总胆红素，很少得到幕释。两者既然关系那么密切，那么在质控时 不单要看各自的检测值展否在允许范围内还要看两者的比例是否合理，这样才会给临床医生一个合理的化 验结果三、怎样看胆红素升高的化验单看胆红素升高的化验单，主要看两个方面，第一，胆红素是否升髙及何髀胆红素升商；第二，直接胆红素 和间接胆红索各自占总胆红素的比例是多少。看胆红素是否升高比较容易，超过正常值如可认为升高。但 有一种情况例外：
