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1、毕业论文主动脉瓣置换并急诊冠状动脉旁路移植术1例2014年6月25日主动脉瓣置换并急诊冠状动脉旁路移植术1例I临床资料患者，男，47岁，77kg。因突感胸闷、憋气、心慌、不能平卧、咳白 色泡沫痰就诊，诊断为风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄并关闭不全、急性左心衰。 心电图：窦性心律，左室高电丿玉；心脏彩超：主动脉瓣狭窄并关闭不全。于2005 年3月2日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换。手术顺利，停体外循环后，心电 示波出现渐增深性ST段下移，最低达8nw,然后发生心室纤颤，立即再次体外 循环30min,试停体外循环后，仍岀现ST段下移，心跳无力、血压下降，即行 体外循环。考虑原因可能是冠状动脉供血不足引
2、起ST段下移。决定在体外循环 心脏跳动下行左乳内动脉与前降支吻合，考虑体外循环时间长，组织水肿重，给 予白蛋白20mg并行超滤和改良超滤，共滤出水1500ml,停体外循环顺利。心电 示波:窦性心律，ST段正常。体外循环吋间290min,主动脉阻断吋间76mino 因体外循环时间长和术中有低血压及心室纤颤，术后发生轻度脑水肿，经脱水、 镇静等治疗，于术后15d康复出院。2讨论冠状动脉疾病是严重影响瓣膜置换术围术期死亡率的潜在合并症，与 择期手术相比较，非计划冠状动脉旁路移植术（CABG）无疑会延长体外循环吋 间，因而死亡率更高，应尽可能避免。对50岁以JL风湿性瓣膜病患者应常规冠 状动脉造影检查
3、；血对于40岁以上风湿性心脏病患者，应警惕合并冠状动脉疾 病的可能，注意其心电图、心向量的细微改变，必要吋行ECT甚至冠状动脉造 影检查。应尽量避免急诊瓣膜置换，以免漏诊合并冠状动脉疾病；对年龄大术前 冠状动脉造影无片常或病变程度较轻的患者，仍需高度警惕术中各种因索作用下 发生冠状动脉痉挛，甚至心肌梗死的可能。术小主动脉开放后反复心室纤颤或停 体外循环后ST段下移、心室纤颤患者，应用硝酸甘油无效，应立即行CABGo 此吋判断要准确，处理要果断，以免因延误时间过长而造成不可逆心肌缺血损害; 瓣膜置换术后行CABG吋，搬动心脏显露冠状动脉吋要十分小心，以免造成心 肌损伤或左室破裂。对于主动脉开放后反复心室纤颤不能复跳的患者，行CABG 吋应加强心肌保护，用温血灌注加温血桥灌的方法较好。本例为停体外循环后心 室纤颤患者，我们选用体外循环心脏跳动下行CABG,心肌保护效果更好，应用 超滤和改良超滤，对减轻肺间质水肿和维护心功能有重要作用。另外，体外循环 尽nJ能选用膜式氧合器；必要时应用主动脉内球囊反搏，也可以提高手术的成功 率。
