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1、子痫的临床处理与抢救杨孜，王伽略作者单位：北京大学第三医院妇产科摘耍：子痫处理流程框架应包括对临床特点认知、先兆症状识别、预防抽搐发作、监控 和处理临床病程。硫酸镁迅速控制抽搐和防止抽搐复发，控制严重高血压，严密监测有无其 他严重并发症的发生，及时终止妊娠是子痫救治关键。关键词：子痫；硫酸镁Abstract: The framework of eclampsia rescue processshould include awareness of the cl inical features, recognition of the aura symptoms of 且ttack, prevent
2、ionof seizures, clinical monitoring and control of diseascprogrcssion Magnesium sulfate to prevent convul-sions and rapid control of recurrent seizures, controlof severe hyperte nsion, close monitor ing other serious complications, and timely terminal io n of pregnancy isthe key to the rescue of ecl
3、ampsituKeywords: eclampsia; magnesium sulfate子痫是妊娠期高血压疾病的五种状况之一，也是世界范围内构成孕产妇生命威胁的严重 妊娠并发症。子痫的处理虽然可以简化成一个极具精简的流程图,但临床处理并非如此简易。 临床过程包括了对疾病临床特点的认知、先兆症状的识别、抽搐发作的预防、病程发展的监 控和处理。而对每一例的个案处理又包括发病异质性、发病基础状况和发病的内在和外在环 境等方面的考虑。此外，产科医生己经不能仅仅满足于能够治疗子痫，更应关注于子痫的预 防，关注于预防子痫对于继后妊娠和母儿后期生存质最的保护。对子痫前期-子痫的临床处 理中就应包括减缓轻度
4、子痫前期的发生、避免和降低重度子痫前期及其严重并发症的发生以 及降低子痫的发生率。1临床表现特点子痫前期患者出现抽搐、惊厥或昏迷是为子痫。典型临床表现为患者首先出现眼球固定， 瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙关咬紧，继而口角与而部肌肉颤动，全身及四肢肌肉强直 性收缩（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面 色青紫，持续约lmin左右抽搐强度渐减，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复 呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间患者神智丧失，轻者抽搐后渐苏醒，抽搐间隔期长，发作次 数少；重者则抽搐发作频繁且持续吋间长，可陷入深昏迷状态。还可出现齐种严重并发症： 如胎盘早剥、
5、吸入性肺炎、肺水肿、心肺功能停止、急性肾衰、其至孕产妇死亡；在抽搐过 程中还容易发生各种创伤：如唇舌咬伤，摔伤，呕吐误吸等。子痫的临床表现较为复杂，个 体差并较大，发病时间、病程轻重缓急、临床症状等都各不相同。充分认识其临床衣现的复 杂性是提高对疾病监控能力的关键。1. 1发病吋间不同子痫发病可以在产前、产时、产后等不同时间。约有38%53%子 痫发生在产前，18%36%发生在产时，还有11%44%发生在产后，更有发生在分娩48h 后者，以及产后lid发生者。不典型的子痫述可发生于妊娠20周以前，见于葡萄胎、胎 盘水肿伴有或不伴胎儿存在者1 。1. 2疾病进穆缓急不同子痫前期-子痫的病理基础改
6、变在临床症状出现之前早已发 生，理论上在临床应有疾病山轻到重的发展过程。但虽有报告某些患者临床过程迅猛，没有 病情逐渐加重过程，短时间内迅速发展到重度其至出现严重并发症或了痫，但不能除外现有 的产前检查模式和监测于 段对所谓的突发者在亚临床阶段的改变未能被及吋识别或及吋发 现。1. 3临床症状不典型子痫的临床表现可以非常不典型，如伴和不伴有临床上血压升高 表现的子痫，伴和不伴有蛋白尿存在的子痫，伴和不伴有临床上血压升高及蛋白尿都存在的 子痫等等2。子痫可以发生存在严重高血压者（20%54%）也发生在轻度血压升髙者 （30%60%），且有16%并未发现临床上的高血压存在1;有48%的子痫存在着严
7、重蛋 白尿，还有14%并无蛋白尿。2先兆症状识别子痫患者首发症状多样，可仅表现为单纯的高血压、或单纯的蛋白尿，也有部分患者发 病吋并无高血压或蛋白尿。子痫发作前期，有以头痛或视力障碍为前驱表现者，也有仅表现为上腹部疼痛，有以腱 反射亢进为先兆表现者，也有头痛或视力障碍与上腹部疼痛都存在的发作先兆者。也有部分 患者仅存在实验室检查指标的异常，如可出现红细胞压积异常（30%或240%）、血小板100 XI09/ L、肝酶异常（AST 或 ALT70 U/L）、血肌酊$12 mg/L 等。尽管子痫临床表现和化验检查的特异性不强，可以与其他多种能引起抽搐的疾病互相混 淆，但子痫是在妊娠期及产后短时内、
8、最常见的与高血斥有关的抽搐病I大1。子痫抽搐需耍与 高血压脑病、脑血管意外（包括出血、血栓、畸形血管破裂等）、嫌痫、颅内肿瘤、代谢性 疾病（低血糖、低血钙）、脑白质病变、脑血管炎等和鉴别。充分了解病史和妊娠期产前检 查的情况，一般不难出鉴别诊断。3防范子痫的临床表现错综复杂，到目前为止尚无准确的预测手段可以预测某个个体是否会发 生子痫，也无有效的预防方法。如何能做到有效防范？关键在于提高临床医生对疾病的认识 和警惕，使之能够甲期识别疾病的危险因索及亚临床症状，并且积极干预以早期阻断病程的 进展，避免子痫的发生或延缓发生时间。3. 1识别发病高风险因索提高防范意识子痫前期-子痫的窩风险因素包括年
9、轻或高龄 初孕妇、种族差异、体重指数24、营养不良、低蛋白血症病史、精神过分紧张、中枢神经 系统紊乱、慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史、子宫张力过高者、寒冷季节或气温变化大、 家族遗传因素，前次子痫前期-子痫病史，抗磷脂抗体综合征等等。产前检查时应注意识别 个体具有的高危因素，针对不同的高危因素采取不同的预防方法。对于存在高危因素的孕妇 应注意血压的变化、水肿产生的状况、体重增长的异常、膳食结构的平衡以及进行规律的产 前检查。3. 2认识病理病程抓住防范时机子痫患者脑部主耍病理改变为血管痉挛相关的高血 压性脑部病变，有脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。在患者出现临床症状之前， 已经存在血
10、管痉挛、凝血激活和脏器血流灌注减少。视网膜血管对反映休内主要器官的小动 脉痉挛情况，与心脑肾脏血管变化密切相关，是反映子痫前期严重程度的重要标志。此时眼 底检杳可以发现临床上尚未监测到血床明显变化前的阶段，对出现痉挛或呈腊肠状等异常变 化者加以严密监测，尽可能在出现明显临床症状Z前加以防范。在妊娠中期，子宫动脉超声 Doppler血流测量异常如双侧子宫动脉切迹或血流灌注指数（PI） 同孕周的第95百分位 对于预测早发型子痫前期-子痫有临床价值。3. 3认识临床表现复杂性提高对警示信息的重视 子痫前期-子痫病情复杂，难以预测， 但发病前并非毫无预警。我们研究发现其临床警示危险因素有：水肿，过度休
11、重增加，低责白血症，血压轻度升 高及血压波动等3。临床观察与监测并不复杂，但曲滋被忽视。对出现潜在警示危险因素的孕妇应加强产前 监测，缩短产前检查的间隔，在发生临床表现Z前进行早期干预。虽然水肿不再作为子痫前期的诊断标准，但如果发生在28周前或（和）突然发生全身 水肿则应引起高度关注，因为往往会发展为妊娠期高血压或子痫前期。对28周前己发生水 肿和孕晚期休息后仍然存在U逐渐加重的孕妇应进行严密监测。体重过度增加对于预测了痫 前期发生很有价值，超过0. 9kg/周预测子痫前期发生的敏感度为76%,特异度为29%。对 于体重增加过度或突发体重异常增加的孕妇，应缩短产检间隔吋间，并监测血压、水肿、尿
12、 蛋白等临床指标的变化。尿蛋白定性分析呈阳性时，在排除外界污染后，应及时留収24h尿 液进行定量分析以识别病理性蛋白尿，在一定程度上可提早发现病情。孕期血压变化的监测是子痫前期-子痫产前防范的最重要内容之一。当舒张压轻度升高 为8189mm Hg时缩短复诊时间，临床上可每间隔2h进行多点测量血压，或采用动态 血压仪监测，可较真实了解24h血压的动态变化，早期发现异常血压升高。白蛋白含量明显下降可能是子痫前期-子痫的前驱症状z ,产前检杳中应注意肝、肾、 心脏功能的定期监测，以便及时发现隐匿的病理状况。3. 4掌握临床监测要点做到有效防范对于已经发生子痫前期，尤其是重度子痫前期崽 者而言，何种器
13、官最容易累及发病、最容易岀现何种并发症，是监控和治疗的关键问题，对 于各终末靶器官损害相关指标的动态监测非常重要。对易发生子痫的子痫前期患者,如严重 高血压及眼底小动脉痉挛严重者，预防性应用硫酸镁，是防范子痫发生的关键。4监控41出现首发症状后监控 充分认识子痫的首发症状，当患者出现单纯妊娠期高血压, 或单纯蛋白尿，或主诉头痛，上腹部不适疼痛、尤其是右上腹部，视力改变、视觉模糊，出 血倾向等不适，而临床无高血爪及尿蛋门吋，都应高度警惕子痫患病可能，并给了足够重视。 约有50%75%的患者子痫发作前可出现头痛，还可以出现视觉模糊、艮光、上腹部疼痛, 反射亢进和意识障碍等前驱症状，应引起临床医师的
14、重视。4. 2子痫前期发病后监控子痫前期患者进一步的诊疗，取决于对孕妇及胎儿安危状况 的评估和监控，包括妊娠周数、胎儿的状况和孕妇的病情的严重程度。监控的要点是耍随病 情变化动态进行。孕妇监测包括：（1）严密的医疗护理和临床观察：如有无头痛、视物模糊、上腹疼痛、 体重增加情况、病理神经反射，心帥听诊，液体出入最等。（2）血压监测和尿蛋白定性；必 要时进行动态血压监测;在血压未平稳前，需要严密的监测。（3） 24h尿蛋白总量测定。（4） 包括肝肾功能和LDH在内的的生物化学检测。（5）血象检杳（包括血红蛋白、血小板、血 球压积等）。（6）凝血功能检测。（7）眼底、ECG、胸腹部超声（肝脏、有无浆
15、膜腔积液 等）、UCG,必要时CT、MRI检査。胎儿监测包括：（1）胎心率和胎动计数。（2）胎心电子监护：（包括宫缩情况和胎心） 无负荷试验（NST）,依据病情变化增减频率，尤其是对于存在脐血流异常的病例应加强胎 心电子监护，避免在发生胎儿箸迫以后才采収措施终止妊娠。（3）超声检查胎儿发育、脐 带胎盘血流、胎盘冋声、大小等情况。4. 3产后监控部分子痫发生在产后，也有产后迟发子痫，即发生在产后48h以后者。 故产后的监测和评估仍至关重要。有研究发现产后子痫患者仅有35. 3%有子痫前期病史。 产后子痫监控重点在于对患者血压和|觉症状的监测，以及硫酸镁和镇静剂在产后的合理应 用。对于早发型重度子
16、痫前期以及无规律产前检查的发病者尤其要监控产后子痫的发生。子痫患者终末靶器官受累除脑部外，还极易累及其他重要脏器出现严重并发症,如胎盘 早剥、心衰帥水肿、肾衰、HELLP综合征等，应严密监护以及早发现并处理严重并发症。5治疗子痫的治疗原则：控制抽搐和防止抽搐复发；预防并发症和损伤发生；及时终止妊娠。 子痫一旦发生则需要紧急处理，包括：（1）防止受伤：患者抽搐时神志不清，需要专人护 理。应固定患者身体，放置床栏和开口器，避免挥伤和咬伤。（2）保证呼吸循环畅通：应 取左侧卧位，并吸氧，防止呕吐误吸窒息。必要吋人工辅助通气。（3）减少刺激：病室应 保持安静避光，治疗操作应轻柔并相对集中，以尽量减少刺激诱发子痫发作。（4）控制抽 搐。（5）控制高血压。（6）严密监测，减少并发症的发生。（7）必要时促胎肺成熟治疗。5. 1迅速控制抽搐和防止抽搐复发硫酸镁是子痫控制抽搐和预防子痫复发的效果
