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1、AO钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折关键词：跟骨骨折;钢板；内固定【摘要】目的探讨A0钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的 临床效杲。方法2003年9月2006年9月收治跟骨关节内移位骨折 40例，其中6例为双侧发病，共计46足，按Sanders分型：II型10 例11足，HI型22例25足，IV型8例10足。均择期行切开复位解剖 钢板内固定、部分行自体骼骨植骨术。结果全部病例得到随访3个月 2年，1例切口延迟愈合，骨折全部愈合无骨不连出现，3例5足出现 跟距创伤性关节炎，其中2例3足经保守治疗症状缓解，另外1例为 双侧患病，均为Sanders型，保守治疗后一侧不缓解，最后行三踝 关节融合术。结
2、论A0钢板内固定治疗跟骨关节内骨折中Sanders IT型、 II型临床效果良好，对于Sanders型虽然初期效果不佳，但经保守 治疗症状多能缓解，且为后期关节融合创造了条件。【关键词】跟骨骨折;钢板；内固定跟骨是足部最大的附骨,在人体负重与行走方面起着重大作 用，发生骨折占附骨的60%,占全身骨折的2%,且大部都涉及到距下关 节，对于跟骨关节内移位骨折，单纯闭合复位很难达到完全的解剖复 位。因此，我们在2003年9月2006年9月采取切开复位解剖钢板 内固定治疗移位的跟骨关节内骨折，取得满意疗效。1资料与方法1. 1 一般资料2002年5月2006年5月收治跟骨关节内移位 骨折40例，其中6
3、例为双侧发病，共计46足，男28例，女12例， 按Sanders分型：II型10例1足，HI型22例25足，IV型8例0 足。术前影像学检查包括:跟骨侧位及轴位X线片，冠状面和水平面的 CT扫描。12方法手术时机选择在伤后1周肿胀明显减退后。采用外 侧入路，直视下复位，恢复Bohl er角、Gissane角和跟骨宽度、高度, 术中注意后跟距关节的解剖复位，先用克氏针临吋固定，X线检查复 位满意后跟骨解剖型钢板固定，对有骨缺损者采用自体翳骨移植。术后常规应用抗生索710天，患肢抬高放置3天，术后48h 开始进行小范围的膝关节、足趾、踝关节的主、被动练习；单侧骨折 术后2周可扶拐下地，但骨折愈合前
4、禁止患肢负重:术后810周根据 X线显示的骨折愈合情况决定是否允许患者下地负重锻炼。双侧骨折 12周开始从床到轮椅活动，然后逐步负重。2结果全部病例得到随访3个月2年，1例切口延迟愈合，骨折全 部愈合，无骨不连出现，根据天津骨科医院跟骨关节内骨折评分标准, 从患者主观疼痛感觉、功能恢复、运动情况及影像表现等方面进行评 分，按照分数将患者术后功能恢复情况分为优（90100分）、良（75 90分）、中（6075分）和差（50分以下）四个等级。28例患者的 30足为优，9例患者的11足为良，2例3足为可（经保守治疗症状缓 解），1例2足为差（双侧均为Sandersl/型，保守治疗后一侧不缓解, 最后
5、行三踝关节融合术）。优良率为93%,见表1。表140例患者的治疗结果略3讨论跟骨畸形愈合是跟骨骨折非手术治疗的主要并发症1,对 于跟骨关节内移位骨折，单纯闭合复位很难达到完全的解剖复位，而 且，足踝关节的长期制动可很快引起距下关节的纤维化及僵硬。以至 于遗留足跟增宽、高度丢失、关节面错位,使足部生物力学改变，产生 腓骨肌腱及胫距关节碰撞综合征,距下关节活动减小以及距下和跟骰 骨关节炎等，多需再次手术矫止畸形和恢复功能。因此，从20世纪70 年代以来国外许多学者提倡对跟骨关节内骨折采取切开复位内固定 2 6。对于Sanders型骨折，因骨折粉碎严重，很难达到关节面 的解剖复位，有的学者认为应早期
6、关节融合。Buch等主张早期做三关 节融合术,但经过3年以上的随访发现这一类手术后遗症更多，如前足 萎缩、跛行等7,梅炯等8认为早期距下关节融合，不应作为治 疗首选，而应行开放复位内固定治疗,若日后确须行关节融合，良好的 跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障。我们赞同开放复位 内固定治疗，因为本组病例显示：虽然SandersIV型骨折内固定治疗 后易出现创伤性关节炎，但最后需要关节融合者不多。在固定物选择方而,因为骨折后跟骨外侧壁往往粉碎并外膨, 单纯用螺钉对骨折进彳亍固定，难以利用外侧壁达到整体有效的可靠固 定。应用多根克氏针虽也可以达到一定的固定效果，但不能有效维持, 随固定时间的延
7、长，克氏针将发生松动，丧失固定效果。我们选择的跟 骨解剖钢板，能够贴附于复位的外侧壁上，使破损的跟骨外侧壁通过 钢板与前内侧骨折块获得有效而可靠的整体固定。鉴于跟骨距下后关节面复位不良是晚期距下关节炎的主要原 因9,因此术中对距下后关节面的恢复应视为重中之重，我们的做 法是：以距骨关节面为模板，通过跟骨外侧壁骨折缝隙，用小骨膜剥 离器向上顶推跟骨关节而骨折块至距骨关节而，以克氏针临时固定后, 通过已切断的跟腓韧带和距跟外侧韧带间隙，可直接观察关节面的恢 复情况，再行X线透视來证实。对于有骨缺损者，我们的观点是应采 用自体酩骨植骨，原因是：（1）可以对关节面起到支撑作用。（2）增 加内固定的稳定
8、性。（3）消灭空腔，减少感染机会。（4）促进骨折愈 合，缩短骨折愈合时间。综上所述，A0钢板内固定治疗跟骨关节内骨折中Sanders II 型、III型临床效果良好，对于Sanders型虽然初期效果不佳，但经 保守治疗症状多能缓解，且为后期关节融合创造了条件。【参考文献】1王金武，罗从风陈旧性跟骨骨折的手术治疗国外医学骨 科学分册，2004, 25： 378-3792BenirschkeSK, SangeorzanBJ. Extensiveintraarticularfractureso fthefoot:surgicalmanagementofcalcanealfractures ClinO
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10、i n257cases. ClinOrthop, 1993(290):55-59.5EastwoodDM,LangkamerVG, AtkinRM. Intwarticularfracturesofthecalcaneumpa rtII:openreductionandinternalfixationbytheextendedlateraltrans cacanealapproach. JBoneJointSurg(Br), 1993,75:189-1956JohnsonEE, GebhardtJS Surgi calmanagementofcalcanealfractures usingbi
11、latealincisionsandminimalinternalfixationClinOrthop,1 993, (290) : 117-124.7BuchBD,MyersonMS, MillerSD. Primarysubtalararthrodesi sforthetreatment ofcomminutedcalcanealfractures .0rthopTrans, 1995, 19:368梅炯，俞光荣.Sanders型跟骨骨折的手术治疗中华外科杂志，2001, 39 (2)： 106-108.9尹双波，张铁良应用三相截骨和距跟关节融合术治疗陈旧性跟骨骨折中华骨科杂志,1997, 17： 614-616.
