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1、1311治疗Graves病甲亢的临床进展作者：邓晓龙综述阿布里克木?吐尔地审校单位：新耀医科大学第一附属医院内分泌科，新疆乌鲁木齐【关键词】1311治疗Graves病甲亢目前I作为Graves病、复发的Graves病及毒性结节性甲状腺肿甲亢的一线治疗逐年 增加，我国山1958年开始用1311治疗甲亢，目前已超过20万例。50多年來已充分证明1311 治疗甲亢具有方法简便、实用范围广、安全有效、治愈时间短，费用低廉以及极少复发等优 点。美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国甲状腺学会（ATA）于1995年分别发表的 甲亢和甲减治疗指南中，均将1311作为治疗甲亢的首选方法1。本文简述1311治
2、疗甲亢 的适应证、禁忌证与治疗结果相关的预后因素及并发症等。1适应证和禁忌证1311治疗对多数甲亢患者都是合适的，在美国及加拿大，1311治疗是年龄大于21岁 Graves病患者的首选方法。我国的适应证较为保守：中度甲亢；年龄25岁以上；抗甲亢药 物无效或対抗甲亢药物过敏；不易手术或不愿接受手术者等适合接受1311治疗。对于并有 活动期Graves眼病的病人进行1311治疗需谨慎，如要治疗，可考虑预防性的使用糖皮质激索 23 o并有严重心、肝、肾功不全或活动性肺结核者以及外周血白细胞低于3×109/L或中性白细胞低于1.5×109/L禁用1311治疗;关于对青少年是否应
3、采用 1311治疗目前意见有分歧:大部分人认为510岁以下儿童应避免1311治疗，国内多数学者 将年龄段限在20岁以上，其原因是担心年轻人对1311敏感，易产生早发甲低和甲状腺恶变 等。国外（2将1311治疗的年龄拓宽至儿童及青少年，美国甲状腺毒症研究协作组（CTSG） 对儿童Graves病甲亢1311治疗随访材料农明，用较高治疗剂量（100200μCi/g）后， 没有发现甲状腺肿物增加。至于年轻人对1311敏感，甲状腺功能减退症（简称甲减）发生 率高的问题,多数学者认为，甲减是甲亢自然病史的一部分，预防甲低只对早期而言,对晚 发甲低是毫无预测的，并认为甲低临床易诊断，没有短期内的病理生
4、理后果，而迅速控制甲 亢，有利于儿童和青少年生长、发育和整体的生活质量，权衡利弊，应首选1311治疗。禁 忌证4：（ 1）妊娠期;哺乳期;（3）严重肾功能损害;1311示踪剂量测定有效半衰期V3 d, 可暂不作1311治疗。2影响1311治疗Graves病甲亢的预后因素2J131I治疗的剂量患者所接受的1311剂量冇接影响治疗的结果，甲亢的治愈率随剂量 的加大而增加，但同吋随着剂量的增大，甲减的发生率也随之增高。Ahmad等5研究了 1311治疗甲亢后影响甲减发生的相关因素指出,1311剂量的大小与甲减的发生率呈正相关。 国内甲减发生率总体低于国外，其原因可能与我国使用1311治疗剂量个体化有
5、关，即根据 病人的甲状腺摄1311率、甲状腺重量、有效半衰期等因素，综合考虑后计算用多少1311给 病人治疗，希望既能在36个月内控制甲亢，又使甲减发生在一个可接受的范围内。Iflj Allahabadia等6认为尽管1311治疗甲亢是高效的，在一次或多次治疗后治愈率接近100%, 但是对于个体化的病人保证甲功止常的精确剂量，事实证明是不可能的。虽然我们有多于半 个I比纪的经验，但对于最合适的统一剂最仍未达成共识7。几项研究试图决定治愈甲亢的 最优化的碘治疗剂彊，同时避免造成终身甲减，使用标准剂量包括低剂量（80MBq） 8, 多种剂量（185、370、和555 mCi） 9。剂量的计算基于甲
6、状腺的大小、放射性碘的摄収 率、1311的有效半衰期10,在治疗上给予和甲状腺大小成比例的碘剂量理论上增加了治 愈的可能性。除此之外，使用同位素摄収的测定，作为计算剂量的一部分，能够避免甲状腺 炎的发生，同时町以区别那些对同位素过度摄取或者减少摄取的病人，因为这些情况可以预 测1311治疗的失败。尽管计算剂量有这些潜在的益处，但是几项研究却不能论证，使用计 算剂昴在治愈率方面超过标准剂量11,12,因此，有许多中心使用标准的单剂量。2.2抗甲状腺药物（ATD）抗甲亢药物对于1311治疗结果的影响存在争议，一些研究己经 表明，在放射性碘治疗前后使用抗甲亢药物会有相关的碘抵抗发生13, 14。另外
7、，有研 究发现细胞内生理浓度的抗甲状腺药物有淸道夫样作用，可抑制过氧化氢的产生，从而阻断 对 1311射线対细胞的破坏作用，产生ATD的“放射保护作用”。因此使用抗甲 状腺药物时间久者，1311剂量宜偏大，但是英他的研究显示没有这种效应或者仅局限于丙 基硫氧n密喘有这种效应。大多数学者认为ATD对甲亢1311治疗有彩响，服用过ATD的患 者不仅治愈率低，而且甲低发生率明显升高，1311治疗前没有服用过ATD的患者疗效更好。 Hancock等15的研究表明，停用丙基硫氧喘咙（PTU）仅47 d的患者1311治疗失败 率达29%,停用PTU7d以上的治疗失败率仍可达17%,
8、血未服用过PTU者失败率仅9%, 因此，1311治疗前停用PTU时间<7 d患者应加大1311的剂量。同时,ATD对1311在甲 状腺内的有效半减期也有影响，服用1311前用过ATD的患者EHL变短，故应増加1311的 剂量16, 17。2.3甲状腺重量甲状腺重量的确定，有接关系到1311剂量的多少，但目前还没有一种公 认的、准确的测定甲状腺重量的方法。临床常用的方法有:（1）触诊法。有经验的医生，误 差常在20%左右，甲状腺偏小者更易偏小。（2）经验公式法。不同大小甲状腺模型显象， 求得甲状腺而积，用模型固有而积校止，再求得甲状腺两叶平均高度，以经验公式求出甲状 腺重量：公式为W=S&
9、bull;H•K（W甲状腺重量g、S甲状腺显象而积cm2、H- 甲状腺两叶高度平均值cm、K_常数），北京协和医院采用的K为0.316,复旦大学中山医 院则为0.23,这种方法测得的甲状腺平面大小接近病人的甲状腺平面大小，比较直观，同时 又可显示甲状腺结节是热结节、温结节或冷结节，有较大的临床应用价值。缺点主要是不能 知道甲状腺的厚度，而每个病人的甲状腺厚度可以相差很大，用一个固定的常数K难以纠 止，平均误差在20%左右。（3）超声法。国外学者认为超声求得甲状腺重暈较为精确，方 法是B超求出甲状腺长、宽、厚（cm），然后按椭圆公式计算每叶甲状腺体积，V （cm3） =π/6&t
10、imes;a×b×c,甲状腺单位体积比重按1计算,求出重量18。超声法 能准确测出甲状腺各个物理经线，利用公式计算出甲状腺体积，然后换算成质量，而口超声 检查过程中可以鉴别有无结节、冋声均匀程度、有无占位等，从血间接判断甲状腺的重量, 但是超声检杳不能反映结节的功能状态口受检杳者的操作手法影响较大。2.4甲状腺摄碘率的测定甲状腺摄碘率（Radioactive iodine uptake, RAIU）的测定是唯一 能反映个体敏感性的指标之一，是甲亢1311治疗的三大要素之一。甲状腺摄1311率测定准 确与否,直接关系到甲亢治疗的成败，因此测定时应排除高含碘食物,药物的干扰
11、，获得真 实性的摄1311率4。一般认为甲状腺摄1311率是影响治疗结果的重要因素，Kristoffersen 等19研究了 105名甲亢患者，发现在低的24小时吸碘率与成功的碘治疗反应之间有明 显的相关性，而吸碘率高的患者吸碘治疗后，失败率较高，可能的原因是：（1）最高摄碘率 是计算1311治疗剂量的重耍参数，治疗剂量与其成反比。高的摄碘率导致1311治疗剂量偏低, 而治疗剂昴低又町降低患者対碘的摄取率，称为甲状腺的顿抑现象20。（2）高的摄碘率反 应甲状腺功能处于更加亢进的状态，或者甲状腺细胞抵抗性更高从而抵制电离辐射的破坏。 （3）吸碘率高的患者，可能山于1311在甲状腺内转运速度更快，
12、停留时间短，使得治愈率显 著下降21。2.5甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒休抗体很多学者认为，Graves病是一个自身免疫性 疾病，血清中甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体髙者，易在1311治疗后出现甲减。 Bringmann等22报道，甲状腺球蛋门抗体和甲状腺微粒体抗体的抗体滴度阳性是Graves 病1311治疗后的甲减发生的主要预示因子，阳性预测率分别是79.5%和91.6%，认为在评 估每克甲状腺组织1311用昴时，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体高者应酌情减少1311 的用量。但是，Yoshimoto等23报道，甲亢患者甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体 水平高低XJ- 1311治疗后
13、的预后影响没有显著性差异。31311治疗Graves病的并发症3.1甲减甲减是1311治疗最常见的并发症，可分为一过性甲减和永久性甲减。一过性甲 减指1311治疗5个月内，未使用ATD药物和碘剂条件下，血清T4低于正滋，但甲功在随 后14个月自发恢复止滋者。永久性甲减指1311治疗1年内发生口有明显的临床表现，给 予左旋T4替代治疗，4个月后甲功仍未恢复者。大多数学者认为，一过性甲减与1311的活 度大小及个体对放射线的敏感性有关。永久性甲减（1311治疗后1年后）的发病机理尚未 完全阐明，可能既与1311的活度有关，也与自身免疫状态有关o Mesto等24曾经对2 043 名甲亢患者进行了长
14、达37年的随访研究，发现大多数Graves病患者最终成为永久性甲减， 然而毒性多结节性甲状腺肿患者在放射性碘治疗15年后累计的甲减发生率停留在30%,永 久性甲减的发生率在Graves病和毒性多结节性甲状腺肿患者的不同，可能山于Graves病和 毒性多结节性甲状腺肿的性质不同。毒性多结节性甲状腺肿患者高功能结节以外的止常甲状 腺纽织被抑制，不能够摄碘，从而保护了这些甲状腺纽.织不被放射性碘破坏，因而甲减的发 生率低。同时，Graves病为促甲状腺素爱体抗体引起的自身免疫性疾病，促甲状腺素受体 抗体缩短了甲减发生的吋间，在有些情况也可导致甲减25，综合上述情况，故永久性甲 减的发生率在GD患者明
15、显高于毒性多结节性甲状腺肿。同时Harry等26发现在21个 吸碘治疗的Graves病人，90%在吸碘后2个月左右，不管治疗最终结局成为甲功正常、甲 减或仍为甲亢，均经历一过性的中枢性甲减的阶段，衣现为当游离T4水平低于正常时， TSH（促甲状腺激素）仍在止帘范围或低于止常，这个过程平均发生在碘治疗后 （62.8±5.1）d,平均持续时间（24.7±2.4）d,所以在此阶段対病人进行随访时， 如果单独检测病人的TSH,将会误导临床医生，因为它不能反映真实的甲状腺激素代谢情 况。当前的长期随访研究没有证实早期的报道，即在放射性碘治疗剂杲和甲减发生率Z间及 治愈率和甲减
16、发生率之间的明确关系7。在以前的研究中27, 28,放射性碘治疗后的 甲亢患者在预测甲减的可靠性也是很有限（50%60%为多元冋归分析模式），因此，放射 性碘治疗的目的应该是以最简单的治疗形式，获得和保持长期的缓解。同时1311治疗后甲 减的相关因素，有待进一步研究。3.2Graves眼病（GO）在Graves病患者中GO的发病率较高,13%45%的Graves病 患者患有GO,患者大多无症状，不需特别治疗，仅有3%5%患者需进一步治疗。1311 治疗能否诱发或加重GO目前尚有争议。Bartalena 29报道活动期Graves眼病患者给 予1311治疗，可能使眼部症状恶化，但给予糖皮质激索可以防止它的发生。最近的冋顾性 资料显示30, 1311导致眼部的副作用儿率仅为3%5%。也有作者认为1311治疗后GO 新发或恶化率明显高于ATD和手术治疗组，同吋1311治疗前就存在
