《100份护理文书的缺陷原因分析与对策【临床医学论文格式】》由会员分享，可在线阅读，更多相关《100份护理文书的缺陷原因分析与对策【临床医学论文格式】（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床医学论文100份护理文书的缺陷原因分析与对策【关键词】，护理文书；缺陷；对策关键词护理文书；缺陷；对策Analysis of Lacuna Reasons and Countermeasure to 100 Nursing WritsXU Shulan(Zhangzhuang Hospital of Xinwen Mining Groups,Xintai,Shangdong271219,China)Key words:Nursing wriIs;Lacuna;Counlermeasure随着医疗纠纷案件举证责任倒置以及新的医疗事故处理条例等法律、法 规的实施，医患双方法律意识和维权意识日益
2、增强，医疗护理纠纷呈明显上升趋 势。护理文书是具有法律意义的原始文件依扌居，特别是涉及到医疗纠纷案件时， 它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理 文书书写质量，防范医疗护理纠纷，通过组织护士长每周深入科室抽查病历，查 对患者，分析缺陷原因，捉出对策。现报告如下。1资料与方法2004年2月至2005年2月，随机抽取正在住院病历100份，按照医疗事 故处理条例及山东省医疗护理文书书写规范的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈，并利用晨会、讲座，分析、反 馈护理文书中存在的缺陷原因，提出护理干预对策，有效地提高了护理文书书写 规范水平，
3、回避了医疗风险。2护理文书缺陷的表现2.1体温单 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不 一致；患者请假外出未记录，虚塡体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、 分娩、转入转出、死亡吋间；未记录血压、体重；术后天数漏记或记录有误；未 记录灌肠后大便次数；物理降温后无记录显示；短细脉患者心率和脉率没冇同时 记录或记录勻病情不相符；危重患者出入量未统计在体温单上。2.2医嘱单上的相关记录 医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱，其中需要护 士记录的部分是执行时间和执行护士签名1。常见缺陷表现为医生代替护士 签字、护士代替护士签字、漏签字、医生开具医嘱n寸间与护士执行时间不一致。2.3手术护理记
4、录单 记录内容不完整、有漏项；手术所用无菌包的灭菌 指示卡及植入体内医疗器具的标识未粘贴于记录单背面；手术中追加的器械、敷 料未及时记录；器械护士、巡回护士未在记录单上签全名或漏签名；术毕巡回护 士未将记录单放于病历内一同送回病房。2.4护理记录单 护理记录与患者的病情、诊疗护理的常规不符；书写内 容不符合患者诊疗护理的实际过程，如护士执行1例重患者“胃肠减压”的医嘱， 在护理记录单上只简单记录胃管引流通畅，而没有具体的引流量、颜色、性状及 时间的记录；护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，执行了医嘱但找不出相应 的护理记录；护理记录本身记载的矛盾，如在体温单体重栏上记录“卧床”，护 理记录中患
5、者活动情况“自如”；护理记录缺失、缺页、少项、执行医嘱未记载;护理记录缺乏客观性，如1例急性心肌梗死患者在半个月的护理记录中，有数次 的记录重复了上述诊断和每天用药情况，缺少患者住院期间护理过程的观察描 述,未能反映患者有什么症状和护理问题，采取了什么捲施，有什么效果；护理 记录字迹不清、陈述不清、随意涂改、回顾性记录、虚塡观测结果、重抄护理记 录、随意签名、代签名等；病情变化、护理措施、异常化验结果、辅助检查结果 等都不做反馈记录。3原因分析与干预措施3.1法律意识淡薄，护理书写的自我保护意识不强 因护理记录的缺陷， 破坏了护理记录的法律凭证作用，将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的 法
6、律责任2。因吐，需加强法制教育，增强法律意识，从法律角度规范护理 文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的 原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改等，牢固树立 医疗纠纷重在防范的观念。对与护理有关的潜在性法律问题加以仔细分析硏究， 增强护士工作的预见性，在日常护理工作中处处注意所收集记录的资料能够证明 自己的护理行为是必要的，是合乎法律法规的，尽量减少医疗纠纷。3.2责任心不强，缺乏良好的职业道徳 有些护士工作作风不严谨，忙于 应付各种常规治疗，不能完全做到及时的将护理措施进行记录，常常是临下班时 回顾性地将各时间段的病情及落实的护理措施进行记
7、录，有时关键的内容漏记； 冇些护士为了维护自身利益，提高病历表面质量或应付检查，将没冇观察到的护 理内容或没有及时评价的治疗、护理效果作了记录。因此，要加强对护理人员的 素质教育培养严谨的工作作风，发扬“慎独”精神，树立“以人为本”的服务 思想，认真自觉地对待每项护理工作，既耍保护患者的利益，也耍保护自身的利 益,消除各种不安全因索,确保护理安全。3.3综合素质偏低 护理人员的素质高低是决定护理记录质量的基础。由 于护理人员的综合索质差，刻板地照搬书本上的护理措施，不管实际工作中是否 实用、能否落实，甚至光写不做，从而造成被动，引发医疗纠纷。护士们能在完 成大量的临床工作及缺少时间的情况下，将
8、自己的护理行为和与崽者相关的问题 写入护理文件，保持吋间与书面文字表达在同一个较高水平上是现代护士应该必 须掌握的一项技能3。因此，要加强对护士进行规范化培训、继续教育培训 及护理“三基”训练，鼓励护士参加大专、本科自考和函大再教育，选派业务骨 干外出参加各类专业讲座学习、进修深造，不断拓宽理论水平，以获得国内外新 知识、新动态、新观念，培养临床护理观察能力，提高护士书写能力。国际护理 界的专家强调：记录应该是能识别问题和解决问题所采取的护理行为，能为所做 的护理计划、护理决策、实施的护理及信息分享提供清晰的证据。为此护士不仅 需要通过学习来丰富自己的专业理论和词汇，还需要培养自己的临床判断和
9、决策 能力，同时，还需要了解相关的规章制度，提高书写能力。3.4护理文书书写质量监控力度不够要加强护理文书各坏节的质量监 控，提高护理文书书写的质量。个人自查：按照护理文书规范自己检查，每完成 一项护理文书后应检查核对一遍，保证每班、每人无误。科室质控：发挥科室质 控员、护士长的一级质控作用，每天检查急、危、重症患者的护理记录和出科病 历的质量，发现问题及时纠正并告之责任人，最大限度地把不安全因素控制在科 室内，保证归档护理文书的质量。加强护理部三级质控的指导作用：护理部按计 划组织相关护士长不定期对现冇护理病历和归档病历中的危重患者护理记录、死 亡病力记录进行检查，对存在的问题记录在案，将不
10、属于共性问题向所在科室的 护士长或责任人指出，督促其及时纠正；对共性问题则利用1次/月的护理业务 学习进行讲解、纠正，提高护理文书的书写质量。3.5护理人员配备不足，长期超负荷工作 由于护士编制少，长期超负荷 工作，加上社会地位低，使护士身心疲惫，没有足够的时间和充沛的精力去完善 各项护理文件记录。因此，护理部应当合理配置人力资源，保证临床护理人员数 量适宜，各类职称、各层次护理人员比例适当，可通过实行弹性排班制，提高管 理效能，并积极为护士解决实际问题如提供免费午餐、增加夜班补助等，使护士 身心健康得到保障，可以全身心投入到工作中去，以减少医疗护理纠纷的发生。3.6医护之间交流不足，记录不符 医疗护理记录的不符，主要是医护双 方在收集患者的资料过程中信息来源的误差而产生的。因此，护士必须时时另医 生多交流沟通，在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免 医护记录不符。参考文献：1徐颖，申秀芬，卢桂芝介绍一种北美临床护理文件J冲华护理 杂志，2003，38(2) : 158159.2卫生部中医药管理局病历书写基本规范J中国护理管理，2002，2(4) : 610.3贺彩芳，尙兰香改进护理病情记录的探讨J中华护理杂志，2003，38(5) ： 361.
