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1、浅谈脑室出血的临床手术治疗研究本文摘自：原上草职称论文网网址：【摘要】脑室LB血分为原发性脑室出血和继发性脑室出Ifllo原发性脑室出血是指B发性脑室出Jfu. 中出血来源于脑室脉络丛、脑室内和脑室壁以及脑室旁区的血管的一类脑室出血类型。脑室出血 发病急骤，常较早出现下丘脑及脑干症状，多数很快死亡，病死率为60%90%。脑室大量出血 和形成梗阻性脑积水是造成高死亡率的决定性因索。治疗原则是尽早拙出积血，解除急性脑室扩 张，预防迟发性脑积水。随着治疗手段不断完善，患者预后彳j所改善。现从内外科两方面对木病 的治疗概况作如下综述。【关键词】原发性脑室出血继发性脑室出血急性脑室扩张脑室出血治疗的目标
2、是尽快清除血凝块，减轻血块的占位效应，恢复正常的脑脊液循环。尽 可能早进行病因治疗，如切除动静脉畸形或夹闭动脉瘤以防止再出血。此外，急性或迟发的脑积 水也是外科处理的重点。故常以外科治疗为主要治疗方式。外科治疗方式一：直接开颅清除术。刘玉光等1认为,对意识障碍进行性加巫或早期深昏 迷、脑实质内血肿较大而脑室血肿较小或CT复查示血肿逐渐增大、半球出血血肿fl30mI或中 线结构移位10mm的继发性脑室出血、小脑血肿宜径3cm或脑干血肿直径2cm或脑室引流好 转后乂恶化的继发性脑室出血，均应考虑行宜接手术清除血肿。脑室出血和急性脑积水导致昏迷 患者应考虑脑室外引流，大量小脑出血及脑叶出血病情迅速恶
3、化患者应在72h内急诊开颅清除血 肿。该手术的优点是术野暴露好、止血充分、血肿淸除较完全，缺点是损伤大，而且疗效远非理 想。行超早期手术是该术式目前的发展方向，脑室内血块的早期清除有利于防止血肿进一步扩大 和减轻水肿，促进脑室大小、压力快速恢复正常。开颅手术行脑室内血肿清除应选择最佳的手术 方式：仅第三脑室及以上出血铸型者，以前额开颅为主;第三、四脑室均出血铸型脑病者， 以额颍大问号瓣开颅结合枕卜中线入路并去骨瓣减压;若大部血块积聚在侧脑室后部，也可以 采取顶后马蹄形入路。开颅手术能彻底地解决颅内血肿，打通脑室系统循环通路;其次，可去骨 瓣减压，为术后患者的脑水肿提供空间，使大部分患者能平稳地
4、度过脑水肿期，能及时清除血肿, 恢复脑室系统的正常生理结构，避免并发症的发生。外科治疗方式二：脑室引流及脑室内纤溶治疗。脑室出血的主要致死原因是血肿对中线结 构的占位性挤压及血凝块阻塞脑脊液循环通路，导致梗阻性脑积水，引起脑室急剧膨胀、颅内压 骤然升高、脑部结构损害，致迅速死亡2。快速施行侧脑室外引流，减轻脑积水和继发性脑损 害，可以为清除血肿创造条件,成为抢救成功的关键所在。赵宝林等3对35例重症患者施行侧 脑室外引流术，穿刺成功，引流后患者病情较前明显缓解。另仃报道：单纯的脑室外引流不能缓 解脑室扩张改善患者的预后，应在脑室引流同时使用高效纤溶药物加快脑室内血凝块的溶解和消 除，利于引流和
5、脑脊液循环，防止脑室扩张，以改善患者预后。黎宏庄等4对67例中巫度脑室 出血患者进行侧脑室引流于术，辅以尿激酶(UK)脑室内溶纤治疗，疗效按神经功能缺损程度评 分(Maihew)及生活状态评分(ADL)进行评定，发现治疗组Mathew评分改善情况明显优对照组， 进一步说明对于此类患者及早行脑室引流加UK纤治疗疗效显著。外科治疗方式三:立体定向血肿清除术。这一手术方式运用CT或超声定位,提高了穿刺血 肿的准确性。因其创伤小，适于不能耐受开颅手术和脑深部血肿破人脑室者，但不适用于动脉瘤 或动静脉畸形引起出血者。最常用的纤溶剂是UK, 一般每12h使用1次,每次剂量6000U,经引 流管缓慢注入血肿
6、腔，闭管12h后行抽吸或引流，可连用数次，宜至CT证实80%的血肿被清 除。立体定向血肿清除术具有操作简单、快速、创伤小等特点，很有应用前景。外科治疗方式以：微创手术。山于神经内镜仪器设备不断改进，人们可以用之处理神经外科 疾病。神经内镜同样以其女全、彳j效和实用等优点被神经外科医师所接受。该手术避免了传统手 术方法如骨瓣或骨窗开颅血肿清除术创伤大、并发症多、易引起新的出血以及单纯应用侧脑室穿 刺并UK引流缓解颅内高压较慢、吸除血肿带冇盲目性等缺点。神经内窥镜锁孔技术治疗脑室出 血有以下优点:神经内窥镜下的术野明亮,图像分辨率高，能够绕角观察,最大限度消除了手 术视野上的死角，易于分辨各种纽织
7、结构，可应用各种内窥镜器械。窥镜下，脑室内的结构清晰 显示，避免了对脑室壁及其血管等结构的损伤。符合微侵袭神原上草论文网 开颅的范围;内窥镜直接导入侧脑室内，在窥镜的外鞘内进行伸缩，减轻了对脑组织的牵拉和骚 扰，对正常组织损伤小，简化了手术的操作过程，缩短了手术时间，降低了手术的危险性，加速 了患者的康复过程。血肿清除量大。经额角锁孔入路眾露范围大，可前至额角，后至枕角，下 至三脑室及导水管，也可经室间孔或在透明隔上造漏到达对侧侧脑室。同时，通过改变操作角度 使Z顺应侧脑室的生理解剖特征，可以比较顺利地清除双侧侧脑室以及三脑室内的积血。采用软 性内窥镜，可对侧脑室颍角内的结构进行较满意的观察及
8、实施相应的操作。理论上，神经内窥镜 可以将脑室内血肿一次性1()0%清除，在实际手术中血肿清除比率也高于80%o使用神经内窥 镜处理颅内病变的同时，可以做三脑室造漏术、透明隔造口术及中脑导水管扩张术，恢复受阻的 脑脊液循环。能够及时发现并处理活动性出血，并可进行宜视下电凝或激光止血，降低了因手 术止血不彻底导致术后再出血的可能。对于重症脑室出血，胡成旺12认为是内窥镜卞清除血肿 的最佳适应证。应用神经内镜清除脑室内血肿可以在直视下清除血肿，不但创伤小，而且在内镜 下清除血肿，避免盲日性引起不必要的损伤和岀血，可以明显降低病死率和促进神经功能恢复。 但该手术山于视野小，操作空间及卜II能力有限，
9、术前应充分估计。若内镜下血肿壁出血较轻, 只为少量渗血和细小血管出血，一般可以彻底止血。另外，内镜清除脑内血肿的原则是最大限度 地清除血肿和减少III 111.0术中可以边用生理盐水冲洗，边吸引血肿，将血肿分块清除。冲洗时应 千万注意不可过快，以免引起颅内压增高及对重要结构的过强刺激或损伤。脑室出血右手术禁忌证者均需行内科保守治疗，其适应证为:意识清醒者;深度昏迷， 生命体征趋于衰竭，血压、呼吸需药物及人工呼吸维持;病情较轻，保守治疗过程中病情无恶 化趋势;无急性梗阻性脑水;影像学检查中线居中或移位vlmm;窩龄患者并多脏器损害; 晚期脑疝不宜于术治疗者;需行延期手术者可先行保守治疗。一般性措
10、施为:急性期应卧床, 避免过多搬动和不必要的检查，直至头痛、衰竭症状消失为止。需较K期卧床的患者应加强护理, 防止褥疮的发生。急性期后患考如病情稳定和感觉良好可适当下床活动。患者若出现躁动不女， 可小剂量使用作用时间短的镇静药。疾病发生后，血压的控制很亜:要，过高的血压冇引起再出血 的危险，过度降压乂会影响脑灌注压(CPP),加亜脑水肿。一般主张，对经利尿治疗后血压仍高 于24/15kPa者可考虑行降压处理，使血压缓慢降至2021.3/1213.3kPa比较理想，不可过度降 低血压。如果血压持续下降，收缩压降至l2kPa时多示预后不良，此时应适量选用升压药物。高 渗脱水及利尿降颅压治疗是目前内
11、科治疗脑室出血的最关键环节。常用的脱水药物冇2()%H屬 醇、甘油果糖、人血白蛋白、冻干血浆、10%片油合剂。片露醇脱水有反跳现象且对肾功能有影 响，使用时间不宜过长，与速尿交替使川有利于保持渗透梯度，甘油果糖起效慢，作用缓和口较 持久。类固醇激素使用与否应权衡利弊，考虑到其冇加重感染及诱发上消化道出血等副作用，多 不主张使用。使用脱水药期间，应注意保护心脏、水电解质平衡，有条件应监测血浆渗透压。脱 水药降颅压效果不好时，可考虑过度通气疗法。脑室出血常继发中枢性高热，因此用抗感染、退热药物疗效差。体温升高除中枢性发热外，感 染是常见的原因，昏迷或长期卧床的患者易并发呼吸道和泌尿道的感染，应注意
12、血液、尿液和肺 部情况的检查。对放置了脑室引流管的患者，除严格无菌操作外，需定期检查脑脊液，如冇感染 迹象，即选用合适的抗生素治疗。体温38.5C时，须立即采取对症措施，出现中枢性高热时， 可采用人工冬眠疗法、全身物理降温及选择性头颅低温技术，以利降颅压，减轻水肿。若合并呼 吸道和泌尿道的感染，可选用合适的抗生索治疗，同时注意血液、尿液和肺部情况的检查，警惕 二巫感染的出现。有部分脑室出血继发癫痫，尤其在蛛网膜下腔出血引起的继发性脑室出血中， 脑室积血量与癫痫发作有相关趋势。癫痫发作会导致继发性神经元损害，加巫神经功能缺损。一 般可预防性应用抗攧痫药1个月，选用不影响意识观察的抗癫痫药较为合适
13、，如苯妥英钠。饶宜 光等13分析近二十年来经腰穿及CT证实的2X4例蛛网膜下腔岀血患者中36例继发性癫痫的临 床资料，蛛网膜下腔出血继发癫痫的发病率为12.16%(36/284)0蛛网膜下腔出血较易继发癫痫， 且与出血量及出血部位密切相关;早期发作较易控制，晚期发作较难控制，需长期服川抗癫痫纱。 总Z,脑室出血的治疗要针对出血量多少、血肿存在状态及病人身体情况等方面综合考虑，合理 地选择治疗方案14。随着人们认识的提高，外科手术方法不断地改进，再配合细致、积极内科 治疗，将有效降低脑室出血病死率和致残率，患者生存质量会得到极大地提高。【参考文献】1刘玉光，王宏伟.自发性脑室出血的外科治疗J.山
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