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1、显微外科技术重建动静脉内痿的临床体会【关键词】显微外科慢性肾功能衰竭的病人，需要做动静脉内痿进行透析來维持生命。在临床上有动静脉造痿的 报道，但有关造痿术失败后重建内痿的报道不多。我院于1990年2002年9月先后在裸眼 下为26例造内痿手术失败的患者,采用显微镜下进行重建，因操作精细准确，血管吻合质 量高，使重建26例内痿吻合口通畅率达100%,使用期最长 达8年，没有并发症发生，收到理想效果，现报告如下。1临床资料1.1 一般情况本纽26例病人均屈尿毒症，男16例，女10例，年龄3050岁。早期手术 在本院和外院外科或内科医生裸眼下进行端端吻合法造动静脉内痿，部位在外咽窝处。用尼 龙线吻合
2、有20例,钛制轮钉法6例,本组26例病人造痿术后失败的有13例,有3例术后 只用数次后栓塞。本组有6例经过2次造痿失败，有3例造痿3次均失败，有1例造痿术后 用10年整个头静脉处栓塞，患者本人同意经大隐静脉游离移植22cm后又使用6年。1.2再次于术观察原吻合部位情况局部血管张力较大17例，血管严重扭曲5例，血肿压 迫3例，头静脉多发血栓1例n剖开吻合口发现血栓19例，套接法2例，有5例血管吻合 口闭塞。1.3重建动静脉内痿情况 失败后1周重建的18例，2周手术4例，3周于术3例，大隐静 脉移植22cm的1例。本纽26例均采用局麻下在原吻合口处进行。先找到原吻合口，充分 游离桂动脉和头静脉，在
3、4cm左右，切除原栓塞部分，取出血栓，在放大10倍的显微镜下 把血管2个断端修整好，用9%或10%尼龙线端端吻合，一般吻合810针，注意针距与边 距相等。术后全部通血,无1例发生感染,有3例因全身肝素化局部出血压迫,及时清除血 肿恢复通血。本纽使用垠长达8年，最短己有6个月，无并发症发生。我们行血管吻合术后 无特殊处置，消炎及对症处理，2周拆线，活动如常，没有1例发生栓塞。2讨论2.1显微镜下重建动静脉内痿的优点 现在很多医院的外科（内科）医生常釆用裸眼下进行 血管吻合，这対较粗的血管还易成功，但対较细的血管吻合时就有一个休1难，很难保证吻合 质量，易在术后发生栓塞。在尿毒症病人中有很多人的血
4、管比较细，特别是在鼻咽窝处，裸 眼下吻合血管准确度很难达到理想程度。而在显微镜下进行血管吻合能充分看淸血管的断面 全貌，特别是血管的内膜，如果不把血管内膜缝合好，易发生血栓。在镜下能把血管端端对 合好，采用四边吻合法，之后再加针，准确进针，保证边距和间距对等，并使吻合血管有轻 度外翻。本组26例均是在显微镜下进行血管吻合，术后吻合口通畅率达100%。山于是在 镜下吻合血管，病人在进行透析时已肝素化，只用一些血管扩张药便可，术后不住院，无1 例发生吻合口血栓。本组有2例因肝素化术后吻合处出血压迫使血管杂音减弱，及时清除 血肿而恢复通畅。显微镜下进行血管吻合，対血管损伤小，能够对内膜和肌层进行保护
5、，术 后不易发生吻合口栓塞。2.2手术操作要点本组26例病人均在原吻合口处找到栓塞部位，把动静脉分别向近端切 到健康部位,充分游离血管,把血栓取出。切除原来栓塞部血管,镜下修整血管断端,用 9%10%尼龙线端端吻合，垂直进针，进针耍稳，边距和间跖相等，不能重复进针，防止 损伤血管内膜，打结时松紧度适中。如有血管痉挛，可用尖银子扩张后吻合。通血后在镜下 观察有无漏血，如有可补缝一针。保证吻合处无张力，述耍有良好的软纽织覆盖。防止术后 瘢痕形成，压迫血管。2.3常见动静脉内痿栓塞的原因分析本组26例病人均是在裸眼下进行动静脉造痿手术， 有6例有钛制轮钉法造痿，手术后发生吻合口栓塞，造痿失败。通过我
6、们重建内痿手术中发 现多数是血管吻合质量不好，局部有张力，还有扭曲变形、血肿压迫、钛轮钉倒后阻塞血管 等，国外些尿毒症病人腕部静脉条件劳，很细。与动脉口径不样大，裸眼操作难接好, 也是导致术后失败的原因之一，为了能提高血管吻合质量，我们认为有条件的医疗单位，尽 帚在显微镜下操作，使造痿成功，减轻病人的痛苦及经济负担。镜下操作技巧裸眼是无法完 成的。从事这方面工作的外科医生可以进行显微镜外科训练，掌握一定的手术技巧，这样就 能够提高动静脉造痿的通畅率。2.4静脉移植重建头静脉本组有一病人一侧头静脉使用10年，山于反复穿刺己使血管多 处血栓形成，导致不能进行透析，本人不同意使用对侧肢体及下肢，决定行大隐静脉移植重 建头静脉，収同侧大腿大隐静脉约22cm,在原来动脉吻合处一直到肘前，在皮肤较好的软 组织下穿过，术后血流通畅，1周后便可以使用，一直使用6年直到病逝。目前还没有报道 该于术方法，其具有习惯使用一侧肢体，便于病人活动及护理，保护病人其他肢体的完整及 功能，我们认为是一种好的动静脉造痿手术方法，可以在临床应用。作者单位:136200吉林省四平市中心医院（收稿口期:2004-06-28）（编辑江 风）作者：王丽娟宋基学宋培茂
