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1、侵袭性肺曲霉病患者预后因素研究【摘要】目的研究影响侵袭性肺曲霉病(IPA)患者的预 后因素。方法回顾性分析四川大学华西医院在2005年1月 至2011年6月间诊断的65例成人IPA患者的资料，并且诊 断符合2008年欧洲癌症研究治疗组织/真菌病研究组 (E0RTC/MSG)的定义标准。胸部CT特征由两位从事胸部CT 的高年资医生采用盲法解读患者的初次胸部CT表现，并对 异常影像进行分类。根据IPA诊断后3个月病情转归将患者 分为存活组(n =43)和病死组(n =22)。采用成组t检 验、x2检验或Fisher s精确检验行两组间变量的差异比 较，多因素分析用Logistic回归方法。结果65
2、例患者中， 确诊23例(35%),临床诊断42例(65%)O单因素分析发现 3个月存活组和病死组之间肺外感染、基础疾病控制差和机 械通气方式差异具有统计学意义(均P 0. 05)o Logistic多 因素回归分析发现仅基础疾病控制差影响3个月预后(P =0. 001, 0R=0. 024, 95% CI : 0.003-0.223, B =3. 714, SE =1. 129, Wald =10.821)。结论基础疾病控制状况是判 断IPA患者3个月生存的独立危险因素，但本研究中CT特 征不提示预后。【关键词】侵袭性肺曲霉病；真菌性肺病；免疫抑制；CT扫描；预后因素Analysis of f
3、actors implicated in the outcomes of patients with invasive pulmonary aspergillosis XU Sicheng* , DONG Xunan , DENG Lijing , GUO Xinhong , SANG Xiaohong , QIU Lihua , REN Bing一xiu. *Int ensive Care Unit， The Firs t Aff ilia ted Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, ChinaCorresponding
4、 author: XU Si一cheng , Email: xu_s i chengyahoo. com. cnAbstect】Objective To investigate the factors implicated in the outcomes of patients with invasive pulmonary aspergillosis ( I PA ) . Methods During a 5一year period, 65 pati ents with I PA met the crit eria set by the European Organization for R
5、esearch and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group (EORTC/MSG) in 2008 were retrospectively evaluated The initial CT findings of eligible patients were reviewed by two senior radiologists who specialized in chest radiology. Patients were divided into the survivor ( n 二43) and non一survivor ( n =22)
6、groups according to their survival as long as 3 months after the diagnosis of I PA was made An initial univariate analysis was used toscreen variables that were related to prognosis ， followed by a multivariate logistic regression analysis to examine these variables Results Of the 65 IPA patients an
7、alyzed, 23 (35%) had a proven diagnosis and 42( 65% ) were probable ones The univariateanalysis showed that the rates of extra一pulmonary infection ，uncontrolled underlying diseases andinvasive mechanical ventilation were significantly different between the 3一month survival group and the non一survival
8、 group (卩 0.05, respectively) Logistic regression analysis revealed that an uncontrolled underlying disease was the only independent predictor of 3一month mortality in patients with IPA ( P 二0. 001， OR :0.024,95% CI :0.0030.223, B 二一3.714, SE二1. 129,Wald 二10. 821) .Conclusions An uncontrolledco一morbi
9、dity was the only independent predictor of mortality within 3 months in patients with IPA. The initial CT findings did not confer any informatioin of implication in predicting the outcomes of IPA patients.Key words Invasive pulmonary aspergillosis； Fungal lung disease； Immunosurpression； Computed to
10、mography scan； Prognostic factors侵袭性肺曲霉病(IPA)是真菌感染中最常见的机会感 染，成为免疫抑制患者发病率和病死率的主要原因之一。由 于免疫抑制剂(包括激素)的使用日益增多，较长时间使用 广谱抗生素等，IPA的发病率明显增髙13。研究表明， IPA患者的预后依赖于早期诊断和及时、有效的抗真菌治疗 。但是，传统检查方法的早期诊断价值有限，而新开展的 微生物学检查(GM试验)可能受多种因素的干扰58,而 且时间滞后，也不能用于及时诊断IPA。相对而言，CT或高 分辨率CT (HRCT)是一种简单、快速的早期诊断方法，对免 疫抑制患者早期诊断IPA和改善预后应该
11、有重要的作用9。 沿血管和气道侵袭是IPA最常见的两种类型，其中侵袭血管 的IPA研究较多，其CT特征主要包括大结节、肺块影以及 伴随征象：晕轮征(halo sign)、中央低密度征(hypodense sign)和新月征(crescent sign)等。依据这些典型CT特 征，免疫抑制患者可以早期诊断IPA,明显改善预后，已成 为目前指南推荐的内容之一 912。尽管如此，这两种类 型IPA的CT特征对预后的影响尚无定论1114。除了早期诊断外，还有一些重要的临床因素可能影响 IPA预后。本研究主要探讨影响IPA患者预后的CT特征和临 床因素，旨在优化IPA的管理，并客观地评估预后。1资料与方
12、法1.1 一般资料回顾性分析在2005年1月至2011年6月间四川大学华 西医院诊断为IPA的65例成人患者的资料。诊断标准符合 2008年欧洲癌症研究治疗组织/真菌病研究组（EORTC/MSG） 的定义标准10, 42例（65%）符合临床诊断标准，23例（35%） 确诊。抗真菌药物的选择亦符合目前的指南标准15。本研 究经过所在单位伦理委员会同意。1. 2方法采用回顾性分析方法，研究指标包括性别、年龄、基础 疾病、进入ICU第1天的急性生理和慢性健康评分II（APACHE II）、中性粒细胞计数，初次CT或HRCT检查，CT诊断时间 （IPA症状至初次CT扫描的时间），病理学检查，真菌学检
13、查，血浆1, 3BD葡聚糖试验，是否合并肺外感染，机 械通气方式，以及3个月存活或死亡状况。CT扫描及解读：CT扫描参数为120 kV, 150350 mAs, 层厚5 mm, 螺距1 mm或1. 5 mm。HRCT扫描采取层厚1或2 mm,螺距 10 mm或20 mm,使用高空间频率公式重建。CT扫描在标准 肺窗位一700 HU,窗宽1500 HU下观察。两位胸部影像学髙 年资医生采取盲法解读患者的初次CT影像。对有争议的问 题通过讨论达成共识，并使用标准词汇术语对异常影像分类 16 o肺结节定义为完全不透光的圆形或卵圆形软组织阴影， 支气管血管束结构消失（图1）。根据结节直径大小分为小结
14、节（7/W7 d）、实变/块影、大结节、梗死状结节、晕轮征、 GGO、小结节、中央低密度征、空洞、新月征、小气道表现、 支气管扩张/壁增厚、胸腔积液、纵膈病变，以及侵袭形式 的比较，两组间除这些指标的差异无统计学意义外，其他 指标两组间比较见表2。2. 4 Logistic多因素回归分析将上述影响因素应用Logistic多因素回归分析，结果 发现仅基础疾病控制差影响预后（P =0.001, OR =0.024, 95% CI : 0.0030.223, B =3. 714, SE =1. 129, Wald =10.821）o3讨论确诊困难明显影响对IPA特点的认识。目前绝大多数研 究建立在临
15、床诊断的基础上11, 1314。研究表明，在符 合临床诊断的患者中，下呼吸道标本培养阳性则与曲霉性肺 炎诊断高度一致，未见曲霉定植发生17,说明IPA的临床 诊断标准尚可靠。在本研究中，65%病例符合临床诊断标准, 35%为确诊病例10 o本研究单因素分析发现存活组和病死组之间肺外感染、 基础疾病控制差和机械通气方式差异具有统计学意义，但多 因素分析发现仅基础疾病控制差影响IPA的预后。以往研究 很少把基础疾病的控制状况作为预后分析的指标。事实上， 基础疾病控制差，IPA不容易控制，而且IPA与基础疾病形 成恶性循环，造成各种CT表现的IPA预后差。相反，基础 疾病控制，IPA容易吸收，显示预
16、后较好。机械通气方式应 单独影响预后。在临床上IPA患者出现急性呼吸窘迫，经常 需要1014 d或更长时间的呼吸支持4。但是，有创机械 通气7 d后，容易发生细菌性呼吸机相关性肺炎，使病情再 度恶化，预后变差。笔者发现IPA主要累及肺间质，痰量少, 很少有明显的湿性啰音，在本质上适合选择无创机械通气， 可改善预后，缩短病程。肺外感染本身就意味着IPA已不在 早期，表明预后较差。但是，本研究可能因肺外感染例数小, 在Logistic回归分析中差异无统计学意义。既往研究认为， 合并肺外感染者提示预后差，尤其是合并中枢神经系统感染 者几乎全部死亡，但伏立康哩使其成功率升高至 34%1819。本研究提示，预后的预测因子主要在于基础 疾病是否控制或免疫是否重建，以及有无肺外播散等病理性 因素。基于这种认识，积极改善病理因素，有利于优化IPA 的管理。本
