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1、摘要：目的为1例心血管疾病合并糖尿病患者制定药物治疗方案。方法根据患者临床状况 提出2个问题，通过计算机检索MEDLINE （1975-2013.3）、Cochrane Central Register of Control ledTrials （2013年第1期）、Cochrane图书馆（2013年第1期），根据所获证据给 患者制定药物治疗方案。结果 最终纳入3篇系统评价，14篇随机对照试验。现有证据显示： 心血管疾病合并糖尿病患者的药物治疗应在避免低血糖发生的前提下使用胰岛素，并且最好 使用速效人胰岛素类似物。结论以循证医学的方法，为心血管疾病合并糖尿病患者选择合 理的药物治疗方案，降低病
2、死率，减少不良反应的发生。关键词：心血管疾病合并糖尿病；糖尿病；循证治疗Clinical pharmacists take a part in the treatment of patientswith coronary artery disease and diabetes mellitusAbstract Objective Making an individualized pharmacological treatment plan for a patient of coronary artery disease and diabetes mellitus Methods Six cli
3、nical problems were put forward after assessing the patient，s health state. Then we searched MEDLINE （1975-2013.3） 、Cochrane Central Register of Controlled Trials （2013）、Cochrane library, the pharmacological treatment plan was made accordingly.Results After evaluation, 17 studies were eligible. The
4、evidence indicated that the treatment plan of the coronary artery disease and diabetes mellitus is avoiding hypoglycemia and using Short acting insulin analogues Conclusions The treatment plan of the coronary artery disease and diabetes mellitus, which was made based on high quality evidence and pat
5、ients condition, reduced mortality, and decreased adverse reactions.Key words:coronary artery disease and diabetes mellitus ; diabetes mellitus ; Evidence-based treatment心血管疾病是糖尿病患者主要的并发症与合并症之一，糖尿病心血管病并发 症包括心脏和大血管上的微血管病变，心肌病变，心脏自主神经病变和冠心病等。 心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因之一，相反，糖尿病也可能增加患者心 血管疾病的发生率。2007年，Rydcn教授就
6、指出糖尿病可能会增加患者心脏猝死 的风险，较血糖正常患者高出3倍。2006年中国心脏调查组开展了中国住院冠 心病患者糖代谢异常研究，探讨中国冠心病患者糖代谢异常的流行状况，结果显 示冠心病住院患者中，糖尿病患者占52. 9% ,空腹血糖受损（IFG）和糖耐量 异常（IGT）患者占24. 0%,总的糖代谢异常患病率为76. 9% ,中国冠心病 住院患者中绝大多数合并糖代谢异常以。因此应该使用合理并且适当的降糖药物 将糖尿病患者的血糖、血脂、血压控制在正常范围内，从而预防并发症的发牛， 降低病死率。为提高本病的治疗效果,我院临床药师结合临床病例和现有的循证 医学证据,对心血管疾病合并糖尿病患者的治
7、疗讨论如下：1病例患者，男，51岁。因“血糖升高15年”入院，5月前患者因“心肌梗死”在阜外 医院给予诺和灵、来得时、拜糖平、二甲双弧等联合控制血糖，血糖控制可，后 自行停服二甲双肌，血糖波动较大，餐后2小时血糖12.7nmiol/L。3月前在阜外医 院行“室壁瘤切除术o入院查体:患者神清合作，心率20次/min,血压106/ 66 mmHgo心脏彩超提示主动脉增宽，室间隔基底段稍增厚，左室心尖及前臂搏幅 消失，左室整体收缩功能测值轻度降低，糖化血红蛋白：7.5%,余无特殊。2提出问题根据2013年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗指南关于糖尿病患者的诊 断标准，该患者糖尿病的临床诊断成立,目
8、前伴冠状动脉粥样硬化性心脏病。现提 出以下问题:心血管疾病合并糖尿病患者的治疗目标和治疗方案是什么？对 该患者，应该选择哪种药物治疗？3.1检索策略计算机检索MEDLINE （1975-2013.3）、Cochrane Central Register of Controlled Trials （2013年第1期）、Cochrane图书馆（2013年第1期）中相关的系统评价（SR）, Meta分析和高质量的RCT试验。检索词：diabetes mellitus impaered fasting glucose IFG impaired glucose tolerance IGT cardiov
9、ascular diseases CHD meta analysis randomized controlled trial等。检索的结果为MEDLINE数据库：53 个 RCT； Cochrane Central Register of Controlled Trials： 3 个 RCT； Cochrane 图书 馆：32个SR 4评价证据 4.1胰岛素1921年Banting和Best成功发现胰岛素并应用于临床，按照其来源不同， 可分为动物胰岛素（牛胰岛素、猪胰岛素、牛猪混合胰岛素）、半合成人胰岛素、 生物合成人胰岛素（诺和灵、优泌林等）、胰岛素类似物（速效类似物Lispro. Aspa
10、rt；特慢类似物Glargine Detemir）等。Philp E Cryer曾经说过一次严重 的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围 所带來的益处，所以低血糖和心血管事件的发生是有密切关系的。在2003年 Henderson JN等人曾经做过一个关于2型糖尿病患者发生低血糖的频率，症状 和意识受损状况的研究，该研究一共纳入了 215名正在使用胰岛素的2型糖尿病 患者，结果发现有157 （73%）名初始使用胰岛素的患者发生过低血糖。在胰岛 素治疗之初的5年中，11%的2型糖尿病患者发生低血糖，胰岛素治疗的第6到 10年中，15%的2型糖尿病患者发生低血糖，胰岛素
11、治疗大于10年中，35%的 2型糖尿病患者发生低血糖，低血糖的发生频率耳糖尿病患者的病程和使用胰岛 素治疗的时间成正比，与患者的糖化血红蛋白（HbAlc）成反比。所以使用胰岛 素治疗中，患者低血糖的发生的确是心血管事件的一个危险因素。那么对于已经 发生过心肌梗死的糖尿病患者，使用朕岛素的安全性如何？在2005年，由K. Malmberg等开展了胰岛素一葡萄糖在糖尿病患者急性心肌梗塞中应用研究(Diabetes mcllitus Insulin-Glucosc infusion in Acute Myocardial Infarction, DIGAMI)，该研究-共纳入了 1253名已经发生过
12、心肌梗死的2型糖尿病患者, 研究结果发现发生急性心肌梗死后的2型糖尿病患者使用朕岛素强化治疗与传 统治疗相比死亡率降低，然而DIGAMI研究没有发现长期强化的膜岛素治疗可 以降低发牛急性心肌梗死后的2型糖尿病患者的死亡率或再发心肌梗死及脑卒 中的危险。根据这个研究，我们可以回答对于已经发生过心肌梗死的2型糖尿病 患者来说，我们推荐使用胰岛素，但是要警惕使用胰岛素后所带来的发牛低血糖 的危险。那么不同胰岛素剂型在使用效果方面，又有没有什么异同呢？在 cochrane图书馆上，检索到一篇Siebenhofer A于2009年发表的关于比较短效 人胰岛素与速效人胰岛素类似物的系统评价，该系统评价一共
13、纳入了 8274例患 者，共49个RCT,研究结果发现在降低HbAlc的效果方而，对于1型糖尿病患 者，速效人胰岛素类似物优于短效人胰岛素WMD-0.1%, 95%CI(0.2 , -0.1), 并且差异有统计学意义(P0.05)；对于2型糖尿病患者，速效人胰岛素类似物 与短效人月夷岛素疗效均等WMD0.0%, 95%CI(-0.1 , 0.0)o所以我们可以认为 速效人朕岛素类似物对餐后血糖的控制优于短效人朕岛素，但差异很小，并且速 效人胰岛素类似物与短效人胰岛素低血糖的发牛率没有差别，但糖尿病患者伴有 较严重基础疾病或老年患者，应考虑速效人胰岛素，也就是如果对于已经发牛过 心肌梗死的2型糖
14、尿病患者，使用速效人胰岛素类似物比较安全。4.2磺月尿类促泌剂磺月尿类促泌剂是通过与胰岛素卩细胞膜上的磺酰麻受体结合，关闭卩细胞 ATPK+通道，导致卩细胞去极化，促进钙离子内流增加，促进胰岛素释放，发挥 降糖作用。第一代碱腺类药物如甲苯磺丁腺有严重的肝肾毒性，现在临床上已经 不用了。第二代磺腺类药物有格列本腺，格列毗嗪，格列齐特，格列卩奎酮和格列 美腺现在使用比较多。在pub med中检索到一篇关于Klepzig171在1999年开展了一 个关于比较格列本服和格列美服的随机双盲对照试验，该研究一共纳入了 45名重 度冠状动脉闭塞合并糖尿病的患者，该研究结果为格列本腺阻碍心肌缺血预适 应，而格
15、列美月尿没有这种不良作用。4.3胰岛素增敏剂曝哇烷二酮类治疗糖尿病合并心血管疾病的研究，包括罗格列酮和毗格列 酮，2010年5月3日，英国药品和健康产品管理局(MHRA)发布了一份关于罗格 列酮的安全性声明，这是基于新英格兰医学杂志发表的一项研究评估的结果 作出的。该荟萃分析同一共纳入42篇随机对照试验，结果显示在使用罗格列酮治 疗2型糖尿病的15500患者中，发现使用罗格列酮治疗组比较对照组显著增加患者 心肌梗死的发生率OR1.43, 95%CI( 1.03,1.98), P=0.03,差异有统计学意义。并 且罗格列酮组增加心血管发病死亡风险OR1.64, 95%CI(0.98,2.74),
16、P=0.06,所以 可以说罗格列酮使糖尿病患者心肌梗死及因心血管发病死亡的风险增高，由于糖 尿病患者本身就有较高的心血管病的发病风险，如心力衰竭和缺血性心脏病，而 TZD类药物可能导致液体潴留，进而会使得心脏疾病恶化或导致心力衰竭。该 荟萃分析的对照药物包括二甲双呱，磺腺类药物，腆岛素和安慰剂。二甲双呱心 肌梗死发生率为ORL14, 95%CI(0.70-1.86), P=0.59,心血管死亡率ORL13, 95%CI(0.34-3.71), P=0.84；磺腺类药物心肌梗死发牛率为OR1.24, 95%CI(0.78-1.98), P=0.36,心血管死亡率OR 1.42, 95%CI(0.60-3.33), P=0.43； 磺腺类药物心肌梗死发牛率为OR 1.24, 95%CI(0.78-1.98),P=0.36,心血管死亡 率OR 1.42, 95%CI(0.60-3.33),P=0.43；胰岛素心肌梗死发牛率
