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1、临床医学论文交通事故伤中胫腓骨开放性骨折的特点及救治体会【摘要】 日的 探讨交通事故伤中胫腓骨开放性骨折的特点及救治中应注意 的问题。方法 对86例胫腓骨开放性骨折病人进行回顾性总结。结果86例病 人经早期彻底清创、恰当的骨折固定、抗生素应用等，治愈77例，截肢2例， 伤口浅表感染6例，骨髓炎1例。结论 交通事故伤中胫腓骨开放性骨折伤情严 重，感染率高，早期彻底清创是提高治愈率的关键。【关键词】交通事故伤；胫腓骨开放性骨折；清创；感染在肢体交通事故伤中，下肢胫腓骨开放性骨折最为多见1，且治疗上较 为困难。若早期处理不当，将会造成严重后果。现收集自1996年1月2002年 8月间，由交通事故所导
2、致的胫腓骨开放性骨折共86例89个肢体，总结此类伤 情的特点及治疗中应注意的问题。1临床资料1.1 一般资料 本组86例中男69例，女17例，年龄667岁，其中18 50岁57例（占66.3%）。致伤方式：车撞人25例，车撞车44例，车辆自身事 故17例。其中冲撞伤64例，挤压伤22例。伤情程度：在86例中共有89个肢 体胫腓骨开放性骨折，根据Gustilo分型2： I型12例，II型34例，HI型 40例。其11粉碎性骨折37例多发性骨折24例，多发伤25例。肢体以外合并伤：颅脑外伤6例，骨盆骨折2例，血气胸3例，肝破裂2例，脾、膀胱破裂各1例。并发症：失血性休克7例，筋膜室综合征2例，脂肪
3、栓塞1例，伤口浅表 感染6例，骨髓炎1例。1.2治疗及结果本组病人患肢创面经过彻底清创后，骨折钢板螺丝钉内 固定39例，交锁髓内钉内固定12例，外固定支架固定22例，跟骨牵引后石膏 外固定9例，手法复位石膏外固定5例，截肢2例。根据软组织损伤情况，I期 闭合伤口 69例，延迟I期闭合伤口 13例，II期闭合伤口 4例；其中游离植丿支 16例，应用多种皮瓣修复创面15例。治疗结果：除截肢2例外，骨折预期愈合 77例，延迟愈合5例，骨不愈合2例（后行二次植骨手术治愈）。无死亡病例， 平均住院天数为38.5天。2讨论2.1伤情特点分析 交通事故伤以冲撞伤为主，本组占74.4% 车辆造成 冲撞伤以直接
4、暴力作用为主，也可因间接暴力作用，或者两者兼有，损伤机制复 杂，致使伤情严重，损伤广泛3。车辆挤压伤为直接暴力作用所致，损伤严 重。本组病例伤情主要特点是：（1）小腿损毁严重、致残率高，ni型骨折最多， 占44.9%；粉碎性骨折占41.6%；截肢率为2.3% （2）损伤广泛、合并伤多且 危重：本组多发伤占29.1%o四肢以外合并伤占17.4%。（3）并发症大多较危急： 以出血性休克为主，发生率为8.1%，筋膜室综合征和脂肪栓塞均有发生。2.2早期救治体会2.2.1正确判断伤情、抢救生命第一 车祸事故伤中多发伤多见，含有漏 诊的可能性，一旦漏诊，将导致严重后果，甚至可危及患者生命。我们强调及早进
5、行全面的体检，有针对性借助影像学、血液学检查，正确诊断伤情以抢救生 命为第一原则，及时处理危及生命的损伤。本组4例腹腔内脏破裂病人及时得到 救治，有效地防止了漏诊、误诊的发生。对于危重病人，应采取积极抢救监测措 施，维持足量有效血容量、血氧浓度，保持微循环的良好灌注，维持重要脏器的 正常功能。从而对本组7例休克，2例筋膜室综合征，1例脂肪栓塞综合征病人， 均能及时发现，治疗措施得当，均无出现不可逆性损害。2.2.2彻底清创、早期足量使用抗生素 开放性胫腓骨骨折，由于骨折端 直接或间接与外界相通，伤口位置低，污染严重；且交通事故伤多为高能量损伤， 软组织损伤较严重，若不及时处理，必将导致深部感染
6、的发生，出现败血症、急 性坏疽、骨髓炎等，甚至截肢，严重影响功能。有学者亦报道肢体损伤中，膝关 节以下感染率较高4。早期彻底清创是治疗开放性胫骨、腓骨骨折的基础， 是预防感染最基本而重耍的方法。有报道损伤至清创时间在812h与8h内获得 清创者，伤口感染相差不明显，但超过12h后，感染率明显增加5，因此清 创手术应争取在伤后12h内进行。先用生理盐水反复冲洗创面及周围皮肤，再用 无菌纱布覆盖伤口，软毛刷浸无菌肥皂水清洗伤口皮肤，生理盐水冲洗一切可见 的泥污、异物、浮动组织，最后用0.1%新洁尔灭、盐水、双氧水反复冲洗伤口， 以无菌纱布拭干，常规消毒皮肤和铺巾。清创时尽量彻底切除失活组织，清除残
7、 留异物，起支架作用的游离骨块不能去除，大骨块即使不能成活，也可对新生骨 的爬行替代过程起桥梁作用，加速骨愈合（本组2例骨不愈合均有骨缺损）。为 提高清创效果，更好地防治感染，于清创后用含抗生素生理盐水浸泡伤口 5min ； 部分伤口局部应用抗生素。本组病人术前大部分使用一次抗生素，手术吋间长的 患、者术中静脉点滴，这样使组织中约物能维持足够的浓度，减少细菌侵入伤口后 繁殖的机会。抗生素一般选择G+和抗生素各一种联合应用，因为有资料表明 开放性骨折大多为G+和细菌混合感染。经过上述严格、彻底的清创，结合早 期使用足量有效的全身抗生索治疗，使本组伤口感染率控制在81%，除1例骨 髓炎外，其余均为
8、浅表感染，取得较好的效果。2.2.3有效骨折固定 开放骨折的固定是治疗的关键之一。对于骨折固定 方式，目前仍有争论。笔者认为在彻底清创基础上，根扌居伤口污染程度，软组织 损伤情况及骨折类型，选择内固定或外固定，以简单、可靠为原则。对于I型、 U型骨折，首选钢板螺丝钉固定；对于皿型骨折，首选外固定支架固定，尤其对 于复杂性骨折，以外固定支架治疗为主。本组中12例II型、HI型a型骨折应用 交锁髓内钉治疗均取得满意效果。对于病人有严重合并伤、全身情况不允许者， 则给予石膏托固定或跟骨牵引，积极创造条件，争取在1周内完成骨折固定。小 部分I、H型稳定性骨折，结合病人意愿，行石膏外固定。2.2.4闭合
9、伤口 在彻底清创及对骨折行有效固定后，以尽可能简单可靠 的方法在无张力下闭合伤口。对于张力稍大时，常用网状减张小切口一期闭合； 对皮肤缺损，创面条件好者予以游离植皮；有骨外露者，用局部筋膜皮瓣转移或 带血管蒂岛状丿支瓣，必要时行游离皮瓣修复，以保证骨裸露部分由血运良好的软 组织覆盖。对于伤口污染及组织存活的程度判断困难者，则行清创、固定后，伤 口予以抗生索纱布湿敷48h后，行II期清创，创面延迟I期或留待D期闭合，闭 合伤口放置，以减少感染。【站文献】1王正国交通事故伤创伤杂志1990 6 (2) : 106.2 Gustilo RB.Problems in the management of type IH (severe) open fractures:a new classification of type DI open fracturesJ Trauma,1984,24:742.3王正国加强交通事故伤的硏究创伤杂志，1990，6 (1) ： 1.4王亦堤治疗四肢严重开放性骨折的经验与教训中华外科杂志，1983， 21 : 579.5王爱民，吴选道长骨干开放性骨折伤口感染原因分析骨与关节损伤杂 志 1992 3 : 173.
