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1、CHS治疗高龄股骨转子间骨折的临床应用（附67例报告） 作者：李晓林，陈锦平，杨迪，金永明 单位：浙江省人民医院骨科【关键词】CHS高龄股骨 骨折股骨转子间骨折是老年人最常见的损伤之一，随看我国人口的老龄化，高龄病人的发病 数呈逐渐增加趋势。而对于这些高龄病人采取传统的保守治疗，则卧床时间长，并发症多， 护理困难，病死率高。因此近年來采用手术治疗的方法，包括髓部螺钉固定（DHS, CHS 等），股骨近端髄内钉固定（PFN）,以及競关节置换等，并且其相应的适应证也存在很大争 议。但目前均釆用競部动力螺钉固定。本院自2002年1月至2006年9月，选择67例股骨 转子间骨折的高龄病人采用競部压缩动
2、力螺钉内固定系统进行治疗，収得良好的临床效果。 报道如下。1临床资料1.1 般资料选择&7例病人中男28例，女39例；左侧38例，右侧29例，平均年龄78.3岁（75 101岁）。随访时间30.2个月（553个月），英中3例失访，2例死亡，随访率达到92.5%。 临床诊断：本纟I病例均为新鲜股骨转子间骨折。根据Evans分型方法，只对I型病例作骯部压缩动力螺钉内固定系统治疗,其中I°31例，II°22例，III°14例。由于 这些高龄病人一般都伴其他慢性内科疾病，如糖尿病17例，高血压38例，心脏病25例， 同时有36例病人伴2类的慢性疾病。术前准备：滋规术前摄标准骨盆
3、X线平片及患轆止侧位片（包括股骨中上段）。入院后即行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引完善各项检查， 明确诊断。内科会诊控制原有慢性病，针对病情给予及吋治疗。使身体状态尽快达到耐受手 术要求：高Hll.Hv者血圧≤157/90mmHgo糖尿病者空腹Hll.糖≤8.0nmiol/Lo心肌梗 死病情稳定至少3个月。心功能衰竭病情稳定至少6个月。控制室性心律失常，无 严重的咳嗽、哮喘、气促、动脉血气 PaO2&gf;8kPa（60mmHg）、PaCO2<6.0kPa（45mmHg） BUN<80mmol/L Cr在止常范围。术前Id静脉预防性应用抗生素1 。1.2方法（1）手术方法：
4、本组病例均采用慨部加圧螺钉系统（Compressive Hip System, CHS）,颈 干角135°,防止髓内翻。持续硬膜外麻醉，置病人仰卧于骨科牵引床上，在C臂X光 机透视监视下沖牵引复位，直至复位满意后，常规术区消毒铺山。于大粗隆骨突处起沿大腿 外侧向下作长约68cm切口，显露股骨上段外侧。选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进 钉点，用CHS 135°颈干角定位器定位，沿股骨颈前而经软组织插入1克氏针，与这根 针平行的方向即是前倾角的方向，从进针点打入1根平行的定位针，进入约8 cm0以C臂 机进行股骨颈止轴位透视，证实该针在其止中央，并在股骨头下1.0 cm,以测深器
5、测量定位 针进入深度确定轆螺钉长度，即可沿定位针引导下钻孔开槽，置入競螺钉，依次上钢板、螺 钉及螺栓2 。小转子骨块可用拉力螺钉或钢丝固定。手术结束前放置负压球引流管I根, 关闭切口。病人离开手术间前均摄患髓平片，以确保固定位置的良好。（2）术后处理：为了 降低感染发生率，术后应用抗生素约7.6d （617d）。术后崽肢用“丁”支具固 定于外展中立位，鼓励病人作股四头肌收缩锻炼。术后2448 h停引流后即可鼓励病人作 患肢被动功能锻炼，1周后在床上行競、膝屈伸活动，4周后可扶拐下地部分负重活动，3 个月后视肯折愈合情况可完全负重活动。1.3评价方法（1）功能评价：按照董
6、纪元疗效评价标准3：优:骨折愈合良好，行走止滋，患槻关 节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合良好，行走基本止常，患轆关节活动基本恢复到伤前 状况；可：骨折愈合，但出现轻度髓内翻，行走不便，患轆关节活动受限，有时疼痛；差： 骨折愈合但发生觥内翻畸形愈介，行走困难，患競关节外展明显受限。（2）影像学评价：在 术后1、3、6、12个月拍摄患骯平片（正侧位），以后拍摄1次/年，以观察骨折愈合情况， 内固定位置，骨质吸收，股骨头情况等。2结果随访时间30.2个月（553个月），其中3例失访，2例死亡，随访率达到92.5%。住 院吋间22.4d,部分负重吋间术后41.2d,完全负重吋间93.3d。随访期间，
7、无1例发生术侧 切口感染，神经损伤，内固定物断裂，松动。1例术后3d出现下肢静脉栓塞，经及时治疗 后症状明显好转。2例死亡病例的原因与手术无关。本组病例中优37例，良20例，可4例, 差1例，优良率达到91.9%。影像学评价：随访期间平均颈干角为133.6°, 61例病人 达到骨性愈合，平均时间为4.8个月。1例病人在术后1个月摄X线片显示明显競内翻（约 30°）。本纽病例中有26例在术后2年収出内固定，无发生任何并发症。关节活动度止 常。3讨论股骨转子间骨折是老年人常见创你 病人平均年龄较股骨颈骨折高56岁4,文献 报道中可以看出，对般骨转子间骨折的治疗，关键有降低病死率；减
8、少鞭内翻的发生率。1951 年Evans报道靓部骨折于术治疗优于非于术治疗。Horoitz报道转子间骨折采用牵引治疗病 死率达34.5%,而手术治疗病死率仅17% 5 。因此手术治疗高龄患者股骨转子间骨折 在目前已经是一个共识的首选方案。且手术时间也应越早越好，减少坠积性肺炎、泌尿系感 染、压疮等并发症的发生。高龄病人常伴内科系统疾病，对手术创伤耐受力差,选择手术治 疗有一定的风险，故术前准备要充分完善，及时与相关科室联系制定治疗方案，控制内科系 统疾病，如条件许可，应尽早实施手术，使病人早离床活动，减少并发症，恢复肢体功能, 提高生活质量。手术治疗股骨转子间骨折的方案有多种，并存在较大争议，
9、作者认为对于较稳定的股骨转 子间骨折，加压競部螺钉系统是瑕好的适应证。本纽病例均选择Evans I型的病例，因为CHS 对稳定骨折固定失败率较低,但对不稳定骨折失败率高达24%56%o且手术操作方便，只 要术前在牵引床上复位满意，按照曲规的操作顺序就可完成幣个手术，对病人的创伤较小, 特别対高龄病人，减少了手术并发症，降低病死率。而对于不稳定的骨折，则可以采用髓部 近端髓内钉固定，或者人丁关节置换，但不管采用何种方法，目的只有一个—— 病人早期下床活动，提高生活质量。为了达到早期功能锻炼，坚强内固定是首要条件，对于转子间骨折的病人来说，主要是 处理内侧支持结构即小粗隆的
10、解剖复位，防止噬内翻，文献报道山于后内侧不稳定，競内翻 的应力大,可导致钢板断裂，滑动钉弯曲或者从螺纹部位折断等6,本纽因注意重建内 侧支持结构，未发生上述现象。方法是用12枚拉力螺钉将小转子复位固定，或内侧松质 骨植骨，诱导早期骨质的形成，消除造成競内翻的应力。老年病人普遍有骨质疏松，骨的质 量差，内固定钢板螺钉容易发生松动，故除积极治疗骨质疏松外，术后3个月不能侧卧，适 当延长负重时间，功能锻炼要注重外展肌的锻炼，以免行走时身体左右摇晃，加重髓关节负 荷，也是预防競内翻的重要措施7。本纽.病例中有1例发生明显競内翻，主要是山于病 人术后白我保护意识减弱，不能按照医生的锻炼方法执行，导致患髓
11、过度活动，引起髓内翻。 后予全髄置换，假体柄选用带股骨距生物固定型，术后关节功能良好。I大1此应从中吸収教训, 对于高龄老年性痴呆或意识障碍的病人,还需要慎重选用手术方法。本纽病人手术后的功能评价优良率达到91.9%, CHS内固定系统对治疗高龄稳定型股骨转 子间骨折病人具有良好的临床结果。【参考文献】1苟建军.双极人工股骨头置换和全槻置换治疗老年股骨颈骨折的疗效比较.中华现代外科学杂志,2006,3(9)： 5153. 2过邦辅主编译.坎贝尔骨科于术大全.上海:上海翻 译出版社，1991. 846848. 3董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨 折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，
12、2000, 20(8)： 476479. 4陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991.652.vp5史伦消.坎贝尔骨科手术大全.笫5版.上海：上海翻译出版社，1991.84&849. vp 6 Tronzo RGSurgery of the hip joint 2nd Ed.Springer Verlag NewYork, 1987.265.7 宋庆华，高雁冰，邵亚平.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折32例报告.中华中西医杂志，2003, 4 (9)： 102103.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。vp
