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1、瑞安市中医院质量持续改进记录表实施范围：手术室责任部门：手术室编码：2017-001项目名称腔镜镜头的管理问题陈述近几年来随着医学技术的突飞猛进、微创理念的逐步发展，微创手术 也从而遍及了全国上下大大小小的医院，当然我们中I矢院也不甘落后，微 创技术水平也日益增长，随之手术量日益增多，但是我科在对腔镜镜头的 管理上却存在诸多的问题，没有实施系统化的管理，镜头没有标号、没有 登记、签名，导致科内护理人员对此块工作责任心的欠缺；无菌包中的镜 头个数没有根据临床实际乎术量合理分配打包消毒，导致镜头浪费科室费 用增加；镜头转换头也没有进行科学化的管理，导致降低了护士工作效率, 延误手术时间，影响了手术
2、医牛的满意度。为了加强腔镜镜头的系统化管 理，保证各科腔镜手术的顺利进行，故我科决定上半年持续质量改进的内 容为腔镜镜头的管理。预期目标到2017年5月底腔镜镜头的管理，镜头与导光束的匹配率提高到 100%,镜头的完好率100%,镜头转换头在位率100%,预处理合格率98%o项目负责人苏墨影、钱伟飞组员苏墨影、钱伟飞、蔡雪飞、刘欢、项亦瑾、林云羽、何晓芬、丁雯雯、薛博伟分析现状、发现问题 P计划（围绕人、制度、流程、工作环境等进行分析）寻找原因鱼骨图分析无系统的培训。无监督、追责方案。人员护士长.总务护士 未对腔镜镜头做细 节管理、监督。材料缺乏镜头标号专用笔。巡回护士责任心欠 缺针对问题没冇
3、付 诸行动。镜头盒数量不够，导致镜头个数 在无菌包分布不合理。未提供镜头使用登记表。未制定镜头管理的制 度与流程。供应室对无菌包的标注 不明确。卜腔镜镜头的管理 A问题环境方法二、确定主要原因：1、未制定镜头管理的相关制度与流程。2、护士长、总务护士未对腔镜镜头做细节管理与监督。3、镜头盒数量不够，导致镜头个数在无菌包分布不合理。4、供应室对镜头无菌包、导光束无菌包的标注不明确。5、未提供镜头使用登记表，问题无证可查，导致护理人员责任心欠缺。三、制定计划：（根据主要原因、措施目标、负责人、完成时间制定表格）主要原因措施目标负责人完成时间未制定镜头 管理的相关 制度与流程。1、制定腔镜镜头管理的
4、相关制 度与流程。2、组织全科护士学习相关制度 与处理流程。3、指导科室护士根据该制度与 流程去落实。4、加强落实与检查。1、制定好流程，手术室 护士人人掌握该制度。2、所有执行人员能够去 严格落实。3、质控员每月定期检查 执行情况。苏墨影蔡雪飞2017 年 3月护士长、总务 护上未对腔 镜镜头做细 节管理与监 督。1、护士长与总务护士整理每个 镜头的镜头转换头，并确认与何 种导光束匹配。2、巡回护士、总务护士做好各 腔镜镜头的编码标记。3、总务护士对巡回护士的制度 与流程的落实进行监督，护士长 不定期抽查。手术室护士、护丁各司其职。苏墨影 蔡雪飞 钱伟飞 林云羽 项亦瑾 刘欢薛博伟2017
5、年 3月、4月镜头盒数量 不够，导致镜 头个数在无1、寻找科内镜头盒及替代镜头 盒，并做合适的镜头个数调整。镜头盒个数足够，镜头无菌包中个数合适。苏墨影项亦瑾钱伟飞2017 年 3菌包分布不合理。刘欢供应室对镜 头无菌包、导 光束无菌包 的标注不明 确。将镜头和导光束相对应的名称 发给供应室护士长，并要求明确 标注。供应室对镜头无菌包、 导光束无菌包的标注明 确。苏墨影蔡雪飞 林云羽 护工22017 年 3月未提供镜头 使用登记表， 问题无证可 查，导致护理 人员责任心 欠缺。1、护士长制作镜头使用登记表。2、护士长不定期检查镜头使用 登记情况,如遇问题根据登记表 查找当事人落实责任问题。镜头
6、使用后及时做好检 查核对登记，并且登记 无空缺。苏墨影蔡雪飞钱伟飞2017 年35月四、设定预期目标2月底制定腹腔镜的保养和维护制度、腔镜镜头管理评分标准、腔镜镜头的正确使用流程，同时 按评分每月进行质量查。3月镜头与导光束的匹配率提高到87%,镜头转换头的存在率92%,预处理合格率95%o5月镜头与导光束的兀配率提高到98%,镜头转换头的存在率100%,预处理合格率98%o分阶段实施内容D 执行（按照措施计划的要求去做）开始 时间项目 负责人实施内容2017-02苏墨影钱伟飞1、制定制定腹腔镜的保养和维护制度。2、制定手术室腔镜镜头管理评分标准。3、规定腔镜镜头的正确使用流程。4、制作腔镜镜
7、头的使用登记表。2017-3蔡雪飞钱伟飞找出镜头盒及替代镜头盒2017-3苏墨影 钱伟飞 蔡雪飞1、将各镜头做好编码。2、确认镜头转换头在位并匹配。3、镜头完整性 检查。4、镜头在无菌包中个数的合理分配。5、镜头与冷光源匹配。6、 提供并要求供应室标注明确的物品名称。2017-3苏墨影 钱伟飞 蔡雪飞1、手术室护士能够知晓自己在腔镜镜头管理中承担的角色和职责。2、相关人员按流程严格落实制度。2017年3月苏墨影 钱伟飞质控员每月检查腔镜镜头管理情况。护士长不定期检查腔镜镜头管理落实的各个环节。2017年5月 底苏墨影进行一次全面检查，评估，总结。评估改进效果 c 检查 （把执行结果与要求达到的
8、日标进行对比） 改进措施落实后，改进前后比较见图（一、二）。图一改进前:图表1腔镜镜头的管理90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%镜头匹配率 转换头在位率 预处理合格率图二改进后:图表2纸塑灭菌独立包装器械5S管理100%100%99%99%98%98%97%镜头匹配率转换头在位率预处理合格率标准化和项目分享A 行动（对结果进行处理，把成功的经验总结出来，制定相应的标准并编辑成册；把没有解决或新出现的问 题转入下一个PDCA循环中去解决）通过项目改进1、制度试行传达、健全制约机制制定并实施手术室腔镜镜头的管理制度，手术室护士长组织与科 室护士协商讨论会，宣讲手术室腔镜镜头的
9、管理制度并试行，交待腔镜镜头的管理应注意的问题：（1）每位护士必须了解腔镜镜头是如何进行标号及其如何分布在无菌包中的。（2）手术室巡回护 士必须熟练掌握各个镜头分别与哪条导光束匹配。（3）手术室巡回护士在术毕预处理时必须进行全 而的检查，确定镜头完好无损及镜头转换头在位，然后做好登记，双人查对双人签名。2、制订腔镜镜头的正确使用流程、评分标准。3、通过对腔镜镜头的管理，规范护士对腔镜镜头的正确使用流程，养成良好习惯，从根本上解决镜 头管理问题所导致的延误手术时间的问题，从而提高工作效率。（1）对腔镜镜头进行标号、登记、 签名，提高了手术室巡回护士的责任心，极大程度的降低了小差错的发生。（2）根据临床实际手术 暈合理的将各腔镜镜头分布在各个无菌包中，这样腔镜镜头资源得到了合理利用，避免不必要的浪费。（3）手术室巡回护士熟练掌握镜头与导光束的匹配规律，大大提高了工作效率，缩短了术前准备时 间，提高了手术医生的满意度。
