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1、*医院病历质控标准（试行）:质控病历 诚德医院病历质控标准（试行） （一）质控目的： 为加强对我院住院病历的管理，提高我院医疗质量，推进我院发展的进程；为我院创建二级医院做好准备，经医院办公室讨论后决定：将病案质控结果作为医务人员考核、奖惩、绩效及晋升、晋级的重要依据，并记入个人档案。 （二）质控方法： 1、自控：由医务人员每天对自己书写的病历进行自查。 2、科控：由科室负责人每天对本科室的在架病历和出院病历严格进行检查。 3、院控：由院医务科、护理部每周抽查在架病历一次；出院病历由医务科、护理部进行质控、归档、保存。 （三）质控标准 病历实行100分制，每个轻度缺陷扣2分，中度缺陷扣5分，重
2、度缺陷扣10分，一票否决的缺陷扣20分。 1、91100分为甲级病历。 2、8190分为乙级病历。 3、80分为丙级病历。 （四）奖、惩标准： 1、科室每月甲级病历达100%，奖励全科医生200.00元/人，科主任500元，护士长（包括手术室）奖励300.00元。 2、每月评选2份优秀病历，奖励管床医师100.00元/份。 3、每月甲级病历达到100%的管床医生，奖励200元。 4、每月甲级病历超过90%且无丙级病历的管床医生，奖励100元。 5、每月甲级病历不足90%且无丙级病历的管床医生，不奖励不处罚。 6、发现每一份丙级病历，该管床医生不享受该病历的管床奖金，并责令其及时整改，直至符合归
3、档要求，且负连带责任处罚管床医生50元、科主任30元、护士长20元。 三、病历缺陷评分标准 (试行) （一）轻度缺陷（每个扣2分） 1、病历封面、病案、出院小结、各种表格和申请单填写错误或漏项，无内容填写未画“/”，每处记轻度缺陷一个。 2、一页病历修改不得超过3处，每处记轻度缺陷一个。 3、字迹潦草、签名不清，每处记轻度缺陷一个。 4、不填写眉栏、页码，每处记轻度缺陷一个。 5、不按我院规定使用红、黑墨水书写病历，每处记轻度缺陷一个。 6、主、次诊断排列错误或混乱，每处记轻度缺陷一个。 7、任何医疗文件无签名或无带教老师签名，记责任人轻度缺陷一个。 8、写错患者姓名、性别、年龄、住址等，每处
4、记轻度缺陷一个。 9、接诊护士未在体温单上填写入院血压（儿科填写体重）或体温单换页时不填写血压，记轻度缺陷一个。 10、质控护士不按要求整理病历顺序，每份记轻度缺陷一个。 11、病历书写不用医学俗语，每处记轻度缺陷一个。 12、辅助检查报告单未按类别和报告时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐，或未注明阳性结果者，每处记轻度缺陷一个。 （二）中度缺陷：（每个扣5分） 1、不仔细询问病史、体格检查，导致病历记录缺项或不准确，每次记中度缺陷一个。 2、不亲自检查病人而书写病历及病程记录，每次记中度缺陷一个。 3、不及时书写病程记录，每次记中度缺陷一个。 4、诊断依据与诊断不吻合，记中度缺陷一个。 5、不书写鉴别
5、诊断或缺少典型鉴别诊断的，每次记中度缺陷一个。 6、任何医疗文件有刮、粘、涂等修改行为，每处记中度缺陷一个。 7、不及时更正诊断或补充诊断，记中度缺陷一个。 8、新入院的疑难或危重病例，当班医师不及时请示上级医师，记中度缺陷一个。 9、不按诊疗常规给予作相应的辅助检查，又无记录说明，记中度缺陷一个。 10、所开辅助检查，3日内管床医师未督促完成，又无记录说明，每项记中度缺陷一个。 11、所有辅助检查结果未进行记录、分析，每项记中度缺陷一个。 12、用药不合理，或特殊用药无病程说明，每种药物记中度缺陷一个。 13、需作病理检查的组织，未送病检，又无记录说明，记中度缺陷一个。 14、所有对疾病有诊
6、断价值的异常辅助检查结果，出院前不复查，又无记录说明，记中度缺陷一个。 15、药物名称、规格、剂量书写错误，记中度缺陷一个。 16、医嘱无药物用法或用法错误，记中度缺陷一个。 17、不及时停止医嘱或重整医嘱，记中度缺陷一个。 18、患者住院期间，医护人员不履行告知义务，并没有书面记录的，每次记中度缺陷一次。 （三）重度缺陷:(每个扣10分) 1、疑难、危重病例，不及时请示上级医师或3日内未进行科内会诊或1周未进行院内会诊，导致诊断错误或遗漏，记重度缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 2、无故拒绝他科会诊邀请，记重度缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 3、因检验报
7、告错误，导致临床诊治错误，记责任人重度缺陷一个，造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 4、因玩忽职守，导致抢救延误，记重度缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 5、使用备用药物或器材后不及时补充，影响其它患者的抢救，记责任人重度缺陷一个，造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 6、侵犯患者的知情权和隐私权，造成不良影响，记重度缺陷一个，严重者追究其法律责任。 7、所有对疾病有诊断价值的异常辅助检查结果，出院前不复查，又无记录说明，引起不必要纠纷，记重度缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 8、首诊或首治医师发现法定传染病，未及时上报疫情，记重度缺陷一个。严重者
8、追究其法律责任。 四、一票否决的缺陷。（每次扣20分）。 1、病历记录不真实或遗漏重要内容，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 2、不按相关规定及时书写住院病历，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 3、丢失、未送或迟送重要检验标本，导致诊疗延误，记责任人一票否决缺陷一个，造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 4、不按诊疗常规操作，造成患者损害，记一票否决缺陷一个，造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 5、丢失病历，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 6、用药错误，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关
9、规定另行处罚。 7、未尽告知义务，引起医疗纠纷，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 8、用需要作皮试药物，不先作皮试，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。 四、在架病历抽查。 1.按照本质控标准及出院病历终末审核要点对在架病历进行每周一到两次，重点抽查新入院病人，急、危、重病人，手术病人等，发现明显错误的，对相关责任人予以处罚，并要求其及时改正。 2、在架病历抽查发现轻度缺陷5.00元/个；中度缺陷10.00元/个；重度缺陷20.00元/个。一票否决的50元/个。农合、医保政策性协调通知后，收费仍然出现同样错误的50元/项。 3、经病历质控、审查后，每月农合、医保抽查病历罚款在1000元以内（政策性扣款除外），奖励全科人员200元/人，单科病历审核合格无罚款，奖励审核人员100元，罚款超过2022元扣科室人员200元/人，分管领导200元。 7
