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1、临床医学论文2型糖尿病（糖尿病肾病）尿路感染尿毒症患 者合并皮下血肿和获得性凝血因子缺乏症的诊断与治疗作者：杨博宇 赵文光宋惠彬杨立明【摘要】 总结2型糖尿病（糖尿病肾病）尿路感染尿毒症患者合并皮下血肿与 获得性凝血因子缺乏症的诊断勻治疗经验。一名56岁女性患者，主诉烦渴多尿 血糖升高22年，水肿4年，伴恶心、呕吐1周就诊入院。住院治疗中出现皮下 血肿。实验室检查结果：凝血因子（H，VII，IX，X）缺乏。对于2型糖尿病（糖 尿病肾病）尿路感染尿毒症患者出现皮下血肿，鉴别诊断有重要的临床意义。获 得性凝血因子缺乏（II，VII，IX，X）在2型糖尿病（糖尿病肾病）尿路感染、 尿毒症、血液透析后
2、，是皮下血肿的罕见原因。2型糖尿病（糖尿病肾病）尿路 感染尿毒症患者合并丿支下血肿和获得性凝血因子缺乏症需综合治疗（手术、血液 透析、药物），能取得满意的疗效。【关键词】2型糖尿病糖尿病肾病；尿路感染；尿毒症；皮下血肿；获得 性凝血因子缺乏症；诊断与治疗Abstract : The diagnosis and therapy experiences of type U diabetes （diabetic nephropathy） urinary tract infection uremic patient with subcutaneous hemorrhage and acqui red
3、deficiency of coagulat ion factors are summarized in the article A 56-year-old female began to complain of polydipsia hyperuresis hyperglucosemia for 22 years wi th edema 4 years, wi th nausea and vomiling 1 week who wa s brought in renal departmenI.Laboratory evidence indicated that coagulation fac
4、tors (II, VII, IX, X) were deficiency. There was clinically important significant difference diagnosis for subcutaneous hemorrhage in type U diabetes (diabetic nephropathy) patients wi th urinary t ract infection and uremia Acquired deficiency of coagulation factors (II, VII, IX, X) was a rare cause
5、 of subcutaneous hemorrhage in type U diabetes (diabetic nephropathy) pat ient wi th urinary tract infect ion and uremia after hemodialysis. These results clearly indicated that type U diabetes (diabetic nephropathy) urinary t ract infection uremic patient wi th subcutaneous hemorrhage and acquired
6、deficiency of coagulation factors should be treated with comprehensive management (operation, hemodialysis and drugs) at this moment, which have good therapeut ic effects.Key words ： Type II diabetes (diabet ic nephropathy); Urinary tract infect ion uremia; Subcutaneous hemorrhage; Acqui red deficie
7、ncy of coagulation factors; Diagnosis and therapy糖尿病(diabetes mellitus, DM)是由不同病因和发病机制弓起的体内胰 岛素绝对或相对不足，导致糖蛋白质和脂肪代谢紊乱，并以高血糖为主要表现的 全身性疾病，其中以2型糖尿病(type D diabetic)多见。2型糖尿病糖尿病 肾病(乂称肾小球硬化症glomerulosclerosis)尿路感染尿毒症患者合并皮下 血肿和获得性凝血因子缺乏症是罕见的，需及时综合治疗。中医认为，糖尿病主 要病机是阴津亏耗，燥热偏胜1，可有内疚混乱的不良情绪2，应加强心 理护理，禁止吸烟酗酒。本文结合
8、文献总结这方面的诊断与治疗经验。1病案举例女，56岁，已婚，汉族，多饮多尿血糖升高22年，伴水肿4年，加重伴恶 心呕吐1周。该患者缘于22年前无明显诱因出现多饮，多呆等症状，无明显消 瘦，检查发现血糖升高，之后多次化验检查血糖仍高（具体不详），诊断为“糖 尿病”，未曾规律口服降糖药治疗。4年前开始发现水肿，以颜面水肿为著，水 肿时重时轻，1周前无明显诱因出现尿频，尿急，排尿不适感，尿量减少，24 h 不足500 ml，伴有明显的恶心，呕吐胃内容物，无发热，无咳嗽，咳痰，为求 进一步诊治而就诊收入本科。病程中，饮食睡眠欠佳，大便如常，体重无明显变 化。11临床诊断2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功
9、能不全，尿毒症期，尿 路感染。12诊断依据发现血糖升高22年，伴水肿4年，加重伴恶匚、呕吐1周。既 往22年前明确诊断为糖尿病。血压：140/80 mmHg，贫血貌，腹部移动性浊音阳 性，颜面部及双下肢水肿。入院急检肾功能：尿素氮17.55 mmol /L，肌肝722 n mol/L :尿常规：尿糖+，潜血2+，尿蛋白3+，白细胞60.10/Z1 红细胞223.8/ 111 ； B超：左肾88 mmx42 mm 右肾94 mmx45mni 5双肾实质回声增强。13治疗原则休息，饮食控制，降糖，血液透析抗感染，支持对症等。1.4股静脉插管记录诊断为慢性肾功能不全-尿毒症期。因病情需行血液 透析治
10、疗，但血管条件差，拟行股静脉插管手术。向患者及家属说明情况并交待 股静脉插管手术的必要性、危险性。于手术室，患者平卧于床上，右下肢取外展 位，以腹股沟韧带正中下2.0cm处为穿刺点，常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾。 以2%利多卡因局麻生效后，用穿刺针以45 角刺入股静脉，拔出内芯，送入导 丝。拔出穿刺针，插入扩张器，进入顺利，无阻力。拔出扩张器，沿导丝插入股 静脉插管。拔出导丝，抽吸回血。局部注入生理盐水约10 ml，推注顺利，以肝 素3 ml封管，局部固定后，无菌纱布包扎。15首次血液透析记录利用股静脉插管行血液透析治疗。透析液流量500 ml/min,血流量为200 ml/min，首剂肝素1
11、5 mg,透析2 h,脫水2 kg 透析过程 顺利，患者无不良反应，透后血压为155/80 mmHg,安返病房。病人出现右下肢股静脉插管处疼痛肿胀，化验凝血因子（II、ID、IX、X ） 缺乏。1.6补充临床诊断皮下血肿，获得性凝血因子缺乏症（U，VD，IX，X ）。1.7诊断依据右下肢股静脉插管后局部岀血，疼痛11 d。查体：右下肢腹 股沟处肿胀，可见瘀斑，局部张力高。凝血常规：PT ：58.8S，APTT ： 1296S: 7.6 g/L。凝血因子定量：n ： 10.10%，VII ： 7.04T，IX : 9.68% ； X : 10.75%。1.8治疗原则止血、补充凝血因子、手术治疗。
12、1.9病程记录右下肢肿胀较前缩小，局部张力较高，淤斑面积缩小，鉴于 目前状况，有两种治疗方案：可以保守治疗，等待自行吸收或行手术进行血肿清 除术。患者家属同意进行手术治疗。本文中的两位作者为该患者作了手术，共清 除血块约100 ml，无新鲜出血，放引流管，缝合切口，安返病房。术后密切观 察。对于尿毒症进行股静脉插管进行血液透析以后，虽然尿離症冇好转，但插管 处渗血，出现皮下血肿，不能用尿毒症解释，就需注意其它问题。对病案中的患 者追问病史，得知该患者在家接触鼠药，不除外鼠药中毒引起的获得性凝血因子 缺乏症可能，给予-体化透析治疗，治疗贫血，促进代谢产物的排出。应用海普 宁5 000 u透析时用
13、，非透析日输B型新鲜冰冻血浆450 ml。经治疗好转后， 取山股静脉插管，做了动静脉内痿手术，用动静脉内痿进行透析，出院门诊规律 血液透析。2讨论近年来，糖尿病、糖尿病肾病越来越多见，在西方国家慢性肾衰竭原发病有 所变化，继发性因素已占主耍原因，在我国继发性糖尿病、糖尿病肾病有逐年增 多趋势。某些基因与糖尿病肾病进展相关。除了糖、脂质代谢紊乱以外，局部炎 症反应也在糖尿病肾病进展中发挥重耍作用。糖尿病肾病分5个期，第5期是尿 毒症期，应及时做相关检测项日，在循证检验医学(evidence-based laboratory medicine, EBLM)扌旨导下结合临床实际需要5进行多项冃的优化
14、组合应用5为临床决策提供冇效的实验证据。糖尿病病人的泌尿系感染发病率比正常人耍高，其中菌尿发病率高，如果一旦发生感染，坏死性肾乳头炎是糖尿病的常见并发症，且死亡率高。该并发症多 见于育龄女性,老年人免疫功能低，器官移植，尿路畸形者。当糖尿病肾病发展 为尿毒症时，泌尿道感染不易控制，需注意查明有无梗阻，如有梗阻，应及时解 除泌尿道梗阻。该患者发生了用尿毒症不能解释的易出血和皮下血肿，通过鉴别诊断，可除 外肝病和DIC，血管壁缺陷，血小板数量与功能异常，循环血液中抗凝物质增多， 纤维蛋白溶解亢进等情况。发生机制可由于合成障碍、因子灭活，消耗过多或血 浆中抑制物质存在。大血肿无菌性坏死物质的吸收，导
15、致发热，属于非感染性发 热(noninfect ive fever)，应与感染性发热(infect ive fever)鉴别。因为 糖尿病病人易合并感染、脓肿等，皮下血肿需与皮下脓肿区别。对血肿应及时手 术治疗，非手术疗法吸收慢，皮下血肿可化脓，形成脓肿，如形成脓肿发热，属 感染性发热，需切开引流。皮下血肿需与假性动脉瘤区别3，后者有与脉搏 一致的搏动。应仔细检查口腔，有无口腔出血。股静脉插管处仔细检查，不能插 入股动脉，万一误入应该取出重插，因为糖尿病病人动脉常有硬化，易发生动脉 栓塞。对患者进行抗感染治疗，对尿路感染有治疗作舟，防止股静脉插管处感染， 内痿术后感染，术后血肿转化为脓肿，及术
16、后感染。慢性肾功能不全、尿毒症期，血液学改变机理比较复杂。促红细胞生成素的 绝对或相对缺乏是CRF的主耍原因。需耍应用沈阳三生制约股份冇限公司生产的 益比奥，其机理与天然红细胞生成素相同：通过与骨髓中的祖代红细胞之特异性 红细胞生成素受体相作用，刺激骨髓中红细胞系的增殖和分化。由丁红细胞生成 素产生于肾脏，慢性肾脏能不全造成红细胞生成素缺乏，而引起肾脏贫血，贫血 时易发生尿毒症性心包炎、心力衰竭。严重的慢性肾脏病，能发生尿毒症性脑病? 其发生勻贫血也有关系。益比奥注射液可补充缺乏的红细胞生成索，从而改善和 治疗肾性贫血。肾功能衰竭贫血是由于多种原因所致，缺铁时需要补充铁18，吉林省西 点药业科技发展股份有限公司生产的益源生为铁元素补充剂，可迅速捉高血铁水 平勻升高血红蛋白。放射性示踪硏究证实益源生与硫酸亚铁样易被人体吸收。 益源生为有机铁化合物，不含游离铁离子如亚铁或高铁离子，安全性高。大鼠和 犬慢性试验证明，每天摄入益源
