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1、操作技能直接观察评估考核在住院医师规范化培训中的应用黄虑李剑方吕李益明复旦大学附属华山医院【摘要】操作技能直接观察评估考核（DOPS）在国外已用于住院医师临床技能培训， 华山医院结合住院医师规范化培训技能培养要求，将改进的DOPS考核方法应用于临床 技能操作培训，一年来分别对11个临床基地学员进行了 565例次DOPS考核。结果显 示97.25%的考核达到预期，而各培训基地乞间存在差异。【关键词】DOPS,住院医师规范化培训住院医师规范化培训是医学教育的一个特有阶段，美国、英国、澳大利亚等发达国 家及我国香港、台湾地区均己建立了较为成熟的住院医师规范化培训制度，不少国家和 地区将OSCE、mi
2、ni-CEX及DOPS等临床技能考核引入住院医师培训，对住院医师进 行多元化临床技能考核，以提高住院医师的临床技能水平。华山医院在住院医师规范化培训过程中也推行了 mini-CEX/DOPS考核。MiniCEX 最早由美国内科医学会应用于评估医学生临床技能，是常用的演练性评估观察考核工 具。华山医院在2008年引入mini-CEX考核，并通过大量的实践工作证实此类考核方法 在住院医师培训中适用性良好，并在内科住院医师培训中逐步推广。为适应外科、麻醉 科、口腔科、康复科等更注重技能操作的学科进行临床技能考核，华山医院同吋引入了 DOPS评估考核体系，与mini-CEX考核相互配合用于住院医师规范
3、化培训学员日常评估 考核。DOPS是临床教师对学员的临床操作技术给予评估及回馈，针对每-种临床操作技 术，学员接受不同的临床教师的评估及回馈，每一份的评估代表一种临床操作技术接受 一次评估及回馈，针对各种临床操作技术，学员如能接受46次的评估及冋馈，基本可 以确立学员的操作能力。%1. 考核实施1. 考核量表结合华山医院既往mini-CEX考核经验，制作了华山版DOPS考核量表。与mini-CEX 同样被设计成无碳复写考核手册，适用于随身携带，方便学员及考核老师在临床遇到有 适合的考核病例吋即吋考核。考核具体项H共11项：1）适应症，相应解剖位置，操作技巧；2）取得患者口头同 意或获得知情同意
4、书；3）适当的操作前准备；4）适当的止痛或镇静麻醉；5）操作的技 术能力；6）无菌操作技术；7）需要帮助时，能寻求帮助；8）术后处理；9）沟通能力; 10）人道专业；11）操作此项技能的整体能力2. 评分标准考核老师根据学员该考核项实际水平对每个考核项H给予评分:未达到预期1 一2分; 接近预期34分；达到预期5-6分;好于预期7-8分。各项成绩评价分为单次考核成 绩。3 反馈每次操作考核约15-20分钟，学员操作结束，教师给予5-10分钟的反馈，指出操 作好的方而，并指岀不足Z处，并在反馈栏中具体填写好。教师和学员互相就此次考核 打出总体满意度。4 考核师资培训对考核教师集小进行迷你考核培训
5、，明确考核方式、评分标准，纠正教师间的评分 偏差，尽量保证评分的客观性与可比性。%1. 考核内容考核内容均为上海市住院医师规范化培训细则要求掌握的临床技能。根据学员 所处的培训年限、当时病区内实际所有的病例，选择合适的项n进行考核。如心屯图操 作、各类穿刺、插管、伤口换药、清创缝合、手术消毒铺山、开关腹、小型手术及各类 专科操作等。%1. 考核成绩汇总从2010年伯月正式实施开始至2011年10月整一年内，共计完成了 565例次完 整DOPS考核。1 总体情况11项考核指标单项评分最低2分（未达到预期），最高得分为8分（高于预期）， 各单项平均分均超过了6分（见表1）,说明各项单项考核指标整体
6、达到预期。表1 学员DOPS考核单项平均分及总平均分单项指标项目1项目2项目3项目4项目5项目6项目7项目8项目9项目10项目总平均分平均分6.36.56.46.36.46.56.46.06.06.66.56.42单次考核成绩最低4.36 （接近预期），最高8分（高于预期）。565例次考核总平均分为6.42o其中44.9分共14人次，占2.48%； 55.9分131人次，占23.19%；6-6.9 分 274 人次，占 48.50%； 7-7.9 分 145 人次，占 25.66%； 8 分 2 人次，占 0.35%。97.52%的考核平均分$5分，说明大多数考核基本达到了预期（见表2、图1）
7、 o表2.学员DOPS考核单次得分得分4.0-4.95.0-5.96.0-6.97.0-7.98人次141312741452百分比2.48%23.19%48.50%25.66%0.35%图1.学员DOPS考核平均得分2.各基地学员考核情况从前文数据可见，学员的操作技能水平总体达到了预期。当然学员个体间存在差异 是必然的，华山医院共有12个专业培训基地，除病理科基地外，其余11个基地均会在 各临床科室轮转而接受不同学科的DOPS考核，从表3可见，各基地DOPS考核平均分 存在差别。口腔科均次得分最高，为7.28分，均次得分最低的为检验科，为5.64分。为了解不同基地学员临床技能是否真正存在差异，
8、本研究将11个基地的考核成绩分 别与总体成绩进行比较，采用t检验，按a =0.05水平进行单向检测，结果见表4。结 果显示，内科基地、急诊基地、皮肤科基地、康复科基地及口腔科基地学员的DOPS考 核成绩高于平均水平；外科基地、麻醉科基地、影像基地及全科基地学员的DOPS考核 成绩低于平均水平；而神经内科基地、检验科基地学员的DOPS考核成绩与平均水平无 明显慕别。表3.各基地DOPS考核平均分总计内科外科急诊神经内科皮肤康复麻醉科影像检验科口腔科全科例次565382801443336641015926平均分6.426.676.326.96.66.696.785.75.875.647.286.1
9、2表4.各基地DOPS考核成绩与总体成绩比较结果内科外科急诊神经内科皮肤康复麻醉科影像检验科口腔科全科P值0.0240.0260.0080.3230.0230.0031.51E-130.0130.1431.62E-160.018检测结果高于平均低于平均高于平均无明显 区别高于平均高于平均低于平均低于平均无明显 区别高于平均低于平均四讨论2009年国家岀台的医改方案提岀了建立住院医师规范化培训制度的任务，上海把建 立住院医师规范化培训制度作为医改的一项重要基础性工作，医学院校毕业生须接受以 临床技能训练为主的规范培训并经考核合格后，才能在临床岗位就业。可见住院医师规 范化培训重点在于培养学员的临
10、床技能。这I年的考核数据较全面客观地体现了华山医院住院医师的临床技能操作水平：整 体上达到预期，但各基地学员间的技能水平存在差异。当然各基地考核内容不同、考核 老师间难免存在的主观差异也有可能导致基地间的差员。麻醉科、口腔科基地学员则基 本均在本科内轮转，考核内容与考核老师比较独立，故尚不能完全说明麻醉科学员的操 作技能水平肯定低或口腔科学员操作技能水平肯定高。这还有待于进步修正基地间评分差异才能更客观公正地体现出各基地学员的技能水平。这也是本院推行 mini-CEX/DOPS考核下一步的重点工作。此次数据分析发现外科基地学员的技能水平略低引起了管理部门的重视。这可能与 学员操作机会比较少有关
11、，尤其是具有一定难度的手术操作。这其中有未取得职业医师 资格而权限受限的原因，也有忖前外科教学普遍不受重视等多方原因，要根本解决这些 问题，还需要从政策制度着手。当然，从医院层而，提高整体教学意识也是一件非常重 要的工作。让人欣喜的是，我们也看到华山医院带教老师整体热爱教学，乐于创造机会 锻炼学员，学员独立进行较高难度操作甚至主刀小型手术的几率也越来越多了。相信随 着住院医师规范化培训的不断深入推行，各项政策制度不断改善落实，学员的临床技能 操作水平将得到不断提高。参考文献：1曹伟.Mini-CEX与住院医师能力评估J.卫生质量管理，2009,16(3):24272宋彬，边琪，徐晓璐.多元化临
12、床能力评估在住院医师规范化培训中的实践J.中华医学教冇杂 志,2011,31(1):140142 赵垛,沈宇弘，刘隽.基于Mini-CEX评价量表的临床技能考核结果和分析J.中国高等医学教 育,2010(8):92 934李佥9，高继明，吕珏，刘磊，赖傑妮，金波，沈伟，李益明，施海明.miniCEX在内科医生培养 中的使用J.中国高等医学教育,2011(9): 71-72作者简介黄虑，女，临床医学硕士，主治医师，从事医学教育及住院医师规范化培训 管理工作The Applicati on of DOPS in Standardized Reside nt TrainingHUANG Lv, LI
13、 Jian, Fang Lv(Huashan Hospi tai, Shanghai 200040, China)Abstract Directly Observed Procedural Skills (DOPS) is widely applied inresident training overseas. Combined with the requirement ofstandardized residency training, the modified DOPS testing method has been exercised in clinical operation t ra
14、ining in Huashan hosp it al. 565 cases of DOPS testing have been implemented in 11 clinical training bases during one year and the result shows that 97. 25% test result meet the expected level, meanwhile, there are some difference between each training base.Key Words: DOPS, standardized residency training
