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1、护理不良事件讨论分析2010年下半年护理不良事件、投诉分析、讨论.一-个人分析2010年下半年护理不良事件、投诉分析、讨论护理不良事件1：用错药物7月23日某和*同时拿两名患者的针剂往做治疗,一个是4床的“前列地尔TOug、一个是 6床的“甲基强的松龙40mg，并将两人的治疗抄在1张纸上，到4床前未核对药物，误将6 床的药物推至4床患者体内，随即自己发现，但药已基木推完，立即卡住输液管，冋和*站 报告组长，再到患者床前，输液管路已凝血堵塞，患者家属告知*和长治理堵塞，长对患 者及家属赔礼道歉，及时给予处理，并将真实情况与科主任及管床医生沟通，根据病情，为 其补开医嘱并解释，患者无不良后果及纠纷
2、的发生。科室处理：晨会批评当事人，并写出检讨，罚款100元，在科内及时召开安全分析讨论会。讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？原因分析：1、三杏七对不到位2、两人治疗不应抄在一张纸上3、不应卡住输液管至凝血桀改措施：1、严格三查七对，完善执行医嘱、处理流程2、把握药物作用，遇事要镇静, 应使液体通畅再回往报告个人分析：此事件属于严重护理责任差错。原因分析：操纵*枠责任心不强造成，工作中同时进行2项操纵者很常见，发生差错的是 不答应的，应该属于操纵者责任心不强，未能严格三杏七对造成的。经验教训：在以后H
3、己的工作中引以为戒，尤其是对于带教工作，在对于护生的操纵中， 严格做到不放眼，杜尽同时进行2项操纵，以防此类事故发生。对于当事人的处理应该按照医院相关处理文件规定进行,本着对患者负责，对*杯负责的 精神。护理不良事件2：胶布过敏某患者术后用呼吸机辅助呼吸，气管插管置管给予胶布固定，7月24LI 13： 10-7月26 U 9： 30拔管，每个班次更换胶布时，均未发现皮肤异常，拔管示局部皮肤起泡，继而破溃。 立即改用透气性胶布，用碘伏涂抹破溃处，保持局部清洁干燥。讨论题：对类似事情如何做到早预防、早发现、早治疗？分析原因：病人评估不到位、监控不到位，更换胶布时要观察皮肤情况，责任心不强桀改措施：
4、1、加强病人评佔，皮肤敏感者可选透气性胶布2每个班次交接时，要认真评 估皮肤情况，及时发现、处理异常情况3、更换胶布时也要更换部位，保持局部清洁干燥个人分析：对于此类事件应该做到及时发现,防患于未然，每个班次交接时，要认真评估皮肤情况， 及时发现、处理异常情况，更换胶布时也要更换部位，保持局部清洁干燥。经验教训：对于肿瘤科，中心静脉置管的患者较多，带管中间敷贴的更换要及时，操纵 要正确,严格无菌,认宾观察敷贴部位情况，及时发现过敏及感染患者,防止该类事件发生。护理不良事件3：患儿坠床某患儿3个月，9月2() 凌晨3点忽然坠落床下，当时其两名家属熟睡，其他患儿家属发 现后叫醒该患儿家属，值班粋*
5、及医生随即到场，立即给予检查并做头颅CT,无异常，患儿 家属无异议。科室处理：扌II除值班*枠质量分1分。讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件存在哪些题目？如何防范？3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？原因分析：1、床档设计不公道，空隙大2、宣教不到位，巡视不认真、夜间家属未照顾好 患儿鏗改措施：1、申请小儿专用床，改进床档，粘贴警示标识2、加强宣教，告知家属夜问 看护好孩子并签字3、加强安全防范意识,巡视认真、监视家属陪护好患者个人分析：此事件属于护理一般责任事故经验教训：加强病房安全设施，进院宣教到位，认真巡视病房，及时发现不安全隐患。对 于肿瘤科患者
6、，骨转移患者较多，在患者大小便，下床时很可能发生坠床、骨折等不良事件, 因此，对于此类高危事件患者要宣教到位，做好防范。该事件处理及时，检杏认真，安抚患者家属到位，未引起不良后果，处理经验可以鉴戒。对于当事人的处理要依据科室具体情况，例如和*是否巡视到位，管床*是否宣教到位， 病房的硬件设施是否存在急待解决的安全隐患。根据具体情况划分责任。护理不良事件4：患儿摔伤10月5 LI某患儿在床上玩耍时不慎跌倒在靠墙的床边上，其头部撞在热气片上(热气片位 于墙边紧挨床边，其上缘高于床面)，枠仁值班医生及糾*长立即赶到患儿床边，检杏患儿 全身状况及受伤情况，其左侧颖部有一 OBcmxOBcm伤口，由一名
7、祸*陪同抱患儿至急诊给 予清创缝合，冋病房示加强巡视，严密观察病情变化，再次给予健康宣教及安全防范教冇, 与患儿家属一起分析摔伤原因。患儿伤口愈合好，无异议。科室处理：召开安全分析讨论会，建议医院安装热气片外包装。讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？如何改进?3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？原因分析：1、宣教不到位，家长未看管好孩子2、安全检查时未发现安全隐患桀改措施：1、粘贴警示标识，加强宣教，告知家属夜间看护好孩了并签字2、每月进行 安全检杳发现隐患及时解决3、建议医院安装热气外包装。个人分析：此事件属于护理严重责任事故经验教训
8、：加强病房安全设施，进院宣教到位，认真巡视病房，及时发现不安全隐患。对 于肿瘤科患者，骨转移患者较多，在患者大小便，下床时很可能发生坠床、骨折等不良事件, 因此，对于此类高危事件患者耍宣教到位，做好防范。该事件处理及时，检杏认真，安抚患者家属到位，未引起不良后果，处理经验可以鉴戒。对于当事人的处理要依据科室具体情况，例如*糾是否巡视到位，管床*是否宣教到位， 病房的硬件设施是否存在急待解决的安全隐患。根据具体情况划分责任。护理不良事件5：杏对不严某科室患者因血糖偏高，医嘱将5%GS250ml改为N-S250ml,早班*核对液体时未及时 发现，治疗班枠*在给患者输液核对时发现，及时给予更改，未造
9、成不良后果。科室处理：I、早班*桂核对不严格晨会给予批评2、奖励治疗班*和50元钱，晨会表扬。讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、科室处理是否 适当？原因分析：1、执行医嘱不严格、不认真2、处理医嘱程序有漏洞3、责任心不强整改措施：1、严格执行首接负责制，处理医嘱者要全瓯负责医嘱的更改2.、制度完善医 嘱处理流程3、认真落实三杳七对，工作程序（摆药、用药）能够真正落实操纵前、操纵中、 操纵后查个人分析：此事件属于护理一般责任并错。原因分析：早班*杠三查七对不认真，针对*的差错，科室负责人可以帮助和*分析查找 发生差错的具体原因，分析影响和*工作质量的具体因素
10、，是否孩子题目、婚姻题目、恋爱 题目、还是木身对工作态度不满足等因素，针对具体原因，分析讨论，杜尽再次发生同类事 件。经验教训对于肿瘤科也曾经发生此类事件，但是对于护理操纵流程，毎项在多人查对时, 会起到杳漏补缺的作用，及时弥补了护理缺陷，未发生不良事件。科室处理值得鉴戒，奖罚分明，有奖有罚，处理到位。护理不良事件6：执行医嘱不严格某患者7月2日长期医嘱5%G-S250mK艾恒lOOmg （化疗药）ivgtt qd,dl-2。早班*处 理医嘱治疗单上未写开始时间，只写2天，至7月4丨|为患者多用一天药，发现后立即报告 医生，给予补液、饮食指导、严密观察病情变化，患者于7月7 口出院，无不良后果
11、。科 室处理：1、立即组织全科召开安全分析讨论会.2、给予责任*和降一星处理，罚款200元， 赔偿患者当口化疗药费，扣除护理质量分0.5分并写出书面检查。讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？属严重差错原因分析：1、医嘱开的不规范2、处理医嘱不严谨，王作态度不认真3、特殊药物未引起 重视整改措施：1、与医生沟通医嘱规范化2、处理医嘱、两人核对时要认真严谨3、特殊药物 要重视，应标明时间个人分析：此事件属于护理严重责任羌错。原因分析：该事件发生在白己科试冬印象很深，感慨很多，首先处理医嘱的早班*枠对于 医
12、嘱处理方法不严谨，年轻和化对待工作态度有待于进步和改进，其次，对于当天执行*枠 在患者的三杳七对过程中，缺乏讲一步的核对，凭主观臆断，带有盲H性的执行操纵，造成 患者错误用药，再者，药疗*和假如对患者所用药物做到认真细心的核对，不输不该输的药 物，也可以避免次事件的发生，再者，也是关键题目，假如医生及时停止医嘱，那么叶可以 避免此事件发生。经验教训针对枠*的弟错，科室负责人可以帮助*桂分析查找发生差错的具体原因，分析 影响桂*工作质最的具体因素，是否孩了题H、婚姻题li、恋爱题li、还是木身对工作态度 不满足等因素，针对具体原因，分析讨论，杜尽再次发生同类事件。此事件处理的关键时如何应该划分责
13、任，然后按责任大小进行处理。补报护理不良事件7：管路护理某科5月8 LI新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给病人吸氧，想者吸氧5 分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，冋到处置室打 开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出示发现是灌肠用的水合氯醛, 立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解，未诉不适，患者及家属未提 出异议。科室立即召开会议要求加强带教工作，未做其他处理。讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室还应做何处理？原因分析：1、带教不严格，
14、进科宣教不到位2、物品放置不公道，标识不醉目鏗改措施：1、护生进科时，应宣教每件物品放置的位置2、物品冋类放置，特殊用药要 标识规范、3、定期杳找安全隐患，杜尽差错事故的发生个人分析 及经验教训此事件屈于护理严重责任芳错。发生在护生工作的差错，与科室的带教工作质量紧密相关。面对现在护生多，病房工作繁 忙复杂，带教老师的认知水平参差不齐，导致护生在临床工作中存在茫然性，操纵技术错误时 有发生，从而给科室的护理质量造成影响，因此，如何处理好带教与临床工作的关系，已经 是科室枠*长十分重视的治理题目之一。科室枠*长在选择带教老师时木着对T作负责、对护生负责的精神，选择科室T作认真负 责、业务技术好的
15、爱岗敬业的*和担任，而且对于带教老师的T作质量严格要求，定期检查。此事件提醒肿瘤科在以后的带教T作中严格做到放手不放眼，对于护生的临床操纵特别是 高危操纵，一定要有带教老师跟踪指导，严防此类事件的发生。补报护理不良事件&管路护理某科手术患者，7月20LI 15： 16开医嘱留置尿管24h, 7月21|_|当班和*于15： 16按常 规操纵为患者拔尿管，此时尿管拔不出，患者家属私自找了当班医生，该医生用剪刀将尿管 从分叉内2cm处剪断，仍拔不出，最后由*和长在B超监测下拔出尿管。未给患者造成伤害, 患者及家属无异议。科室召开安全分析讨论会，学习相关护理措施。讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生
16、此类事件工作中存在哪些题目？3、发生事件示的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室还戒做何处理?原因分析：医生、卅*对尿管原理不了解，经验不足整改措施：1、加强培训尿管的原理及留置期间的留意事项2、医护共同学习此例的防范 措施个人分析及经验教训此事件属于护理严重技术差错。加强对科室*枠专业技术的培训，发生白己解决不了的操纵题目，及时汇报上级医生及和* 长，不能自己想当然的解决。特别是一些专科操纵，在肿瘤科中心静脉置管患者较多，对于带管患者的护理应加强培训。补报护理不良事件9：用错药物某科患者术后丿应用止血药物白眉蛇毒血凝酶lKu静推，当时病人输两路液体，一路输进红 细胞2u, 一路输进常规液，一名护生在老师
