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1、较大高处坠落事故调查报告分析 较大高处坠落事故调查报告分析 2022 年 11 月 23 日 15 时 30 分左右，四川成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程 EMZQ-16 标段热水沟双线特大桥 7 号桥墩悬灌梁(连续梁)施工工地，下放防护平台时，挂篮下部结构连同防护平台突然整体坠落，平台内的大连万城建筑工程劳务有限公司 4 名工人同时坠落，造成 4 人死亡，直接经济损失约620.6 万元。 一、事故基本情况 （一）事故时间：2022 年 11 月 23 日 15 时 30 分左右。 （二）事故地点：成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程EMZQ-16 标段热水沟双线特大桥 7 号桥墩悬灌梁（
2、连续梁）施工工地。 （三）事故单位：中铁十四局集团第二工程有限公司。 （四）事故类别：高处坠落。 （五）伤亡人员情况：死亡 4 人。 （六）事故直接经济损失：约 620.6 万元。 >>>> 二、事故单位及工程概况 （一）事故相关单位概况 1.业主单位：成昆铁路有限责任公司（以下简称成昆公司）。统一社会信用代码：915101005644952136。类型：其他有限责任公司。注册资本：3418900 万人民币。成立日期：2022 年 12 月 10 日。营业期限：自 2022 年 12 月 10 日至 2060 年 12 月 2022 日。登记机关：成都市市场监督管理局。
3、住所：成都市金牛区沙湾东二路 1 号。经营范围：成昆铁路扩能改造工程项目建设、开发及客货运输；川藏铁路成都至雅安段工程建设、开发及客货运输；货物仓储、装卸、物资配送服务；铁路建设工程技术咨询服务；物资供应、商务服务代理、土地综合开发、房地产开发经营、餐饮旅游服务、物业管理。法定代表人：蒋勇。 2.承建单位：中铁十四局集团第二工程有限公司（以下简称中铁十四局第二工程公司）。统一社会信用代码：91372022021664023411。类型：非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司。注册资本：101000 万人民币。成立日期：1988 年 3 月 30 日。登记机关：泰安市市场监督管理局。住所：山东
4、省泰安市粥店办事处杜家村（大河）。经营范围：资质证书许可范围内的建筑施工业务；装饰装修（不含广告业务）；售电；钢模板加工；机械电子设备、建筑材料、服装、一般劳动保护用品的批发、零售。安全生产许可证编号：(鲁)JZ安许证字2022180057-01。有效期：2022 年 3 月 10 日至 2021 年 3 月 10 日。法人代表：刘小果。 3.监理单位：北京铁研建设监理有限责任公司（以下简称北京铁研监理公司）。统一社会信用代码：91101151028521834。类型：有限责任公司(法人独资)。注册 资本：3000 万人民币。成立日期：2022 年 2022 月 16 日。营业期限自：2022
5、 年 05 月 10 日至 2021 年 05 月 2022 日。登记机关：北京市工商行政管理局大兴分局。住所：北京市大兴区黄村镇康庄路 9 号。经营范围：铁路工程监理甲级；房屋建筑工程监理甲级；公路工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；电力工程监理乙级；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询；代理进出口；技术进出口；货物进出口；专业承包；施工总承包。法定代表人：刘江华。 4.设计单位：中铁二院工程集团有限责任公司。统一社会信用代码：915101007302071266。类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。注册资本：124613.77 万人民币。成立日期：2022 年 12
6、 月 20 日。登记机关：成都市市场监督管理局。住所：成都市通锦路三号。经营范围：国内外各行业、各等级的建设工程勘察、设计、工程总承包、工程监理、工程咨询、项目管理和技术管理服务。法定代表人：赵德义。 5.劳务单位：大连万城建筑工程劳务有限公司（以下简称大连万城劳务公司）。统一社会信用代码：9121028131152251K。注册资本：3000 万元整。成立日期：2022 年 8 月 20 日。登记机关：辽宁省庄河市市场监督管理局。住所：辽宁省大连庄河大郑镇郑中街 118 号（政府办公楼32022 室）。经营范围：建筑劳务分包作业；通信工程施工；电子与智能化工程施工；普通货物运输。安全生产许可
7、证:(辽)JZ安许证字202202022388，有效期：2022 年 5 月 6 日至2021 年 5 月 5 日。法定代表人：孔祥峰。 （二）工程概况 1.工程总体概况。成昆铁路扩能工程峨眉至米易段线路起自峨眉站，经燕岗、乐山市沙湾、峨边、金口河进入凉山州甘洛、越西、喜德、冕宁至西昌，经德昌至攀枝花市米易县，与成昆铁路攀枝花至米易段扩能工程贯通，国铁级线路，设计时速160 公里/小时。项目正线全长 372.04 公里，桥梁80.817Km/153 座，隧道 211.42km/52 座，桥隧比 75.6%，全线设车站 18 座，批复总概算 440.5 亿元。按照批复，工期78 个月，于 202
8、2 年 4 月 1 日开工建设，计划 2022 年 9 月30 日竣工。站前工程划分为 16 个标段，峨眉至米易段 EMZQ-16 标段起讫里程为 D3K516+377D1K538+955，全长22.486Km，总投资 13.22 亿元，主要工程量包括：路基工程，区间土石方 145.6 万 m3，挖方 139.7 万 m3，填方 5.9 万m3；隧道工程，隧道 7 座，总长 12.671km，其中长隧道 2座、中长隧道 3 座、短隧道 2 座；桥梁工程，桥梁 9 座，总长5.921km，其中特大桥 4 座、大桥 2 座、中桥 3 座。 设计技术标准，铁路等级：国家 I 级；正线数目：双线；最大
9、坡度：13‰；设计列车速度：160 公里/小时；最小曲线半径2022m，困难地段 1600 米。 2.热水沟双线特大桥连续梁概况。热水沟双线特大桥设计总长888.22m。上跨弯黄公路，预应力混凝土结构，采用挂篮悬臂施工。 3.工程合同签订情况。经法律顾问核查，成昆公司与中铁十四局第二工程公司签订成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程EMZQ-16 标段工程承包合同（成昆峨米工2022021号），与北京铁研监理公司签订工程监理合同（成昆峨米工 2022029 号）；中铁十四局第二工程公司与大连万城劳务公司签订成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程 EMZQ-16标段劳务分包合同（合同编
10、号：ZT142CKTL-QH-11），均为有效合同。 热水沟双线特大桥开工日期 2022 年 8 月，7 号桥墩开工日期2022 年 3 月 2 日，8 号桥墩开工日期 2022 年 12 月 16 日，连续梁开工日期 2022 年 12 月 23 日。 >>>> 三、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过 2022 年 11 月 23 日下午，大连万城劳务公司 9 名施工人员在热水沟双线特大桥 7 号桥墩上进行连续梁施工（梁面距地面高度 62m）。其中，4 名作业人员在进行防护平台拆除作业前卷扬机加固等准备工作，另外 5 名工人在进行连续梁张拉作业准备工作。15
11、点 30 分左右，7 号桥墩挂篮下部结构连同防护平台突然整体坠落，平台内 4 名施工作业人员（牛得草、李相文、刘喜仓、张国学）同时坠落，经抢救无效死亡。 （二）事故应急处置情况 事故发生后，现场人员立即开展现场救援，并向中铁十四局第二工程公司成昆铁路扩能工程站前工程峨眉至米易段项目部（以下简称中铁十四局第二工程公司项目部）负责人员报告情况，期间现场人员拨打 120 电话，中铁十四局第二工程公司项目部于 15 点 55 分向攀枝花市米易县应急管理局报告事 故，接报后米易县立即上报攀枝花市政府、市应急管理局。攀枝花市市委副书记、市长王波第一时间带领市政府副市长、市公安局局长敬登峰，市政府秘书长申剑
12、，市公安局、市应急管理局、米易县相关负责人赶赴现场，并组织相关单位开展救援。米易县人民医院 120 急救车辆于 16 点 20 分左右到达事故现场，发现两名作业人员已当场死亡，另外两名作业人员还有微弱呼吸，经医务人员现场抢救无效，于 16 点 40 分左右宣布死亡，4 名遇难人员于 18 点送往米易县殡仪馆。 截止 2022 年 11 月 29 日，4 名遇难人员家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿。 >>>> 四、现场勘查和鉴定情况 （一）挂篮结构 挂篮用于箱梁悬臂浇筑，主要由以下几部分组成：承重系统（菱形架、上横梁、底篮、导梁）、模板系统（侧模板、底模板）、走行系
13、统、锚固系统、悬吊系统（精轧螺纹钢吊杆、φ32 钢丝绳、10t 手拉葫芦）、防护平台（约 10t）。 （二）挂篮系统拆除工艺流程 1.防护平台拆除 （1）在桥面对应位置固定 4 台卷扬机和 4 个定滑轮； （2）卷扬机上的钢丝绳经定滑轮穿过预留孔（内衬钢质波纹管），与防护平台的主横梁垂直连接，开动卷扬机向上提升 3-5cm，使 4 根钢丝绳同时受力； （3）解除防护平台主横梁与挂篮底横梁之间的 10 根精轧螺纹钢吊杆； （4）利用卷扬机下降防护平台至地面，完成防护平台拆除。 2.挂篮系统拆除 （1）人工分解侧模后利用塔吊把侧模吊至地面； （2）利用塔吊把底模板、底纵向梁吊至地面； （3
14、）卷扬机钢丝绳经定滑轮通过预留孔与底横梁垂直连接，开动卷扬机向上提升 3-5cm，使 4 根钢丝绳同时受力； （4）解除挂篮下横梁和上横梁的 4 根精轧螺纹钢吊杆及手拉葫芦连接； （5）利用卷扬机下降底横梁到地面，完成拆除。 （三）技术鉴定情况 经现场称重，挂篮下部（包括底模系统、防护平台、侧模等）总重为 39.2t。卷扬机钢丝绳为江苏狼山钢绳股份有限公司生产，结构为 6×37-FC，直径 21.5mm，公称抗拉强度1770MPa，破断拉力总和 308KN。事故发生后，调查组委托攀枝花市钢铁研究检测院对钢丝绳质量进行了鉴定，鉴定结果显示钢丝绳质量符合要求。 >>>
15、> 五、事故原因分析和事故性质 （一）事故原因分析 1.直接原因 作业人员未按技术交底要求分步拆除挂篮下部系统（包括防护平台），而是一次性拆除挂篮下部系统，导致卷扬机钢丝绳受力增大约 4 倍，其安全系数急剧降低。作业人员违反规定通过卡环把卷扬机钢丝绳与挂篮系统下横梁上的粗钢丝绳绑扎在一起，迫使钢丝绳斜拉，导致钢丝绳受力进一步增大约 1.08 倍，其安全系数仅为 2.77，不符合钢丝绳安全使用与维护（GB/T29086-2022）规定的安全系数不得小于 3 的要求；卷扬机钢丝绳通过桥面预留孔在桥梁底部直接与桥梁接触，预留孔底部端面（钢丝绳接触处）又未经处理，使得钢丝绳局部应力集中，发生剪切
16、破坏，导致钢丝绳整体性被破坏，最终被强行拉断。 2.间接原因 （1）大连万城劳务公司安全生产主体责任落实不到位。大连万城劳务公司委派的施工现场负责人李广伟同时负责多处施工现场管理，不具备履行热水沟双线特大桥施工现场安全管理职责条件。热水沟双线特大桥 7 号桥墩施工现场未配备符合条件的安全管理人员，指定的安全管理人员邱春凤，患有恐高症，无法满足桥涵施工现场管理需要，违反了双方签订的劳动合同约定。施工负责人李广伟口头任命了林大明担任现场管理人员， 林大明无劳务公司授权委托书，事故当天因故未在施工现场。施工班组未按照中铁十四局第二工程公司项目部施工计划施工，事故当天，在中铁十四局第二工程公司项目部仅安排拆除防护平台准备工
