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1、急性有机磷农药中毒致中间综合征28例临床分析急性有机磷农药中毒致中间综合征28例临床分析作者：朱德军，荀坤林，黎伟，伏孟辉作者单位：湖南省汨罗市人民医院急诊科，湖南汨罗414400【摘要】目的：探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)致中间综合征(IMS)的临床表现及诊治方法。方法：对28例IMS患者的 临床表现及治疗方法进行回顾性分析。结果：28例患者均先后发生 呼吸肌麻痹，均给予气管插管机械通气及足量的复能剂等治疗，10 例进行了血液灌流(HP),抢救成功25例，死亡3例。结论：严密 观察、早期诊断、及时行机械通气、足量复能剂和血液灌流是抢救成 功的关键。【关键词】有机硫磷化合物 急救 呼吸功能
2、不全 呼吸 人工Clinical report of 28 cases of IMS in AOPP ZHU De jun, XUN Kun lin, LI Wei, FU Meng wei Department of Emergency, Miluo Peoples Hospital of Hunan Province Miluo 414400, ChinaABSTRACT Objective: To discuss the clinical manifestation, diagnostic methods and treatment of intermediate syndrome(IM
3、S) caused by acute organophosphorous poisoning(AOPP). Methods: A retrospective analysis of the clinical manifestation and treatment of 28 patients withIMS was done. Results: Respiratoiy muscular paralysis presented in all patients and were all treated with tracheal intubation and enough dosage of en
4、ergy preparation. 10 patients had HP. Of the 28 cases, 25 survived and 3 died. Conclusion: Close obseivation, early diagnosis, instant mechanical ventilation, enough supply of energy preparation and HP are the key measures for the management of AOPP with IMS.KEY WORDS Organophosphorous compound; Fir
5、st aid; Respiratory insufficiency; Respiration, artificial急性有机磷农药中毒（AOPP）致中间综合征（IMS）是中 毒患者中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，出现的肌无力和呼 吸衰竭为突出表现的综合征。发病快，病情凶险，死匸率高，是AOPP 抢救失败的主耍原因。我院急诊科1999年1月2007年12月共收 治AOPP患者589例（其中男性192例,女性397例）,出现IMS 28 例，现将临床资料分析如下。1资料与方法1.1 一般资料28例中男性9例,女性19例，年龄1472岁，平均38.6 岁，均为自服中毒，其中服甲胺磷17例，乐果
6、6例，敌敌畏2例， 1605农药3例。服毒后至入院时间为0.5-2 h,中度中毒5例，重度 中毒23例。1.2临床表现所有患者经抢救后,中毒症状缓解，神志清楚，22例先出 现胸闷、睁眼困难，抬头无力，声嘶、呛水、吞咽困难、膝反射减弱 等肌力下降表现，并逐渐加重，在10-90 mim内出现呼吸困难，直 到呼吸停止。6例患者无任何先兆，突然出现全身发纽，呼吸停止。 IMS发生在入院后24 h 5例，2472 h 19例，72 h 4例。1.3胆碱酯酶活力（CHE）检测IMS发作吋，全血胆碱酯酶活力0%15%。1.4治疗方法出现IMS的先兆症状时，立即使用足量的氯磷定，具体方 法是：开始给予l0g肌
7、内注射，每小时1次，连用3次，然后每2 小时1次，连用3次。以后根据CHE活力，48 hl次，连用3d, 但24h内总量不超过10g,同吋配合使用长托宁，对CHEV30%者， 输注新鲜血浆以补充血液中的CH,出现呼吸困难或血氧饱和度进彳亍 性下降时，立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。同时应严密观察呼 吸情况，监测CHE、血气及水电解质、血氧饱和度等情况，根据病 情变化，调整用药及呼吸机参数。对出现意识障碍；四肢肌力明显下 降；CHEvlO%或CHE进行性下降者予以血液灌流治疗。2结果28例IMS中治愈25例,占89.3%；死亡3例,占10.7%。治愈25例中，有2例自主呼吸停止时间达10 h以
8、上。死亡3例中有 2例为无先兆症状，而突然出现呼吸停止，未及时插管，延误了抢救 时机；1例为71岁患者，原有肺结核及肺心病，终因心肺功能差而 未能恢复自主呼吸死亡。3讨论3.1 IMS概念IMS常发生于急性有机磷农药中毒症状恢复后14 do临床 表现为颈屈肌、脑神经支配的肌肉，肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪，严重 者发生呼吸衰竭死亡Elio主耍表现为迟发型周围性呼吸衰竭,应与 AOPP所致的中枢型和急性外周型呼吸衰竭相区别2。目前关于IMS 的发病机制尚不十分清楚，有学者认为可能与体内有机磷杀虫药排出 延迟，在体内再分布，使得胆碱酯酶长时间受到抑制，弓I起神经肌肉 接头处突触后功能障碍有关3o也有人认
9、为IMS的发生与急性期 治疗有关，其一是阿托品量过大，可使机体产生反馈调节，包括M 受体上调和乙酰胆碱在突触间隙集聚过多，甚至加重N2受体失敏， 导致神经接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹发生外周呼吸麻痹，其二 是胆碱脂酶重活化剂应用不足4。郭向杰等认为可能与大量氧自由 基损伤脑、肺、心脏等引起的呼吸功能障碍有关5。3.2 IMS的早期诊断AOPP患者经洗胃、解毒等治疗后，出现阿托品化，神志转 清，对IMS认识不足的医务人员往往会认为患者病情已稳定，其实, 凶险的IMS正是发生在这一时期。患者出现阿托品化后，医务人员 除继续观察M样和N样症状外，更应密切观察神经、肌肉的变化， IMS早期常表现为睁
10、眼困难，声音嘶哑、呛水、抬头无力等，对这些 细微的变化要高度重视，本组资料中有22例是以这些变化为首发症 状。同时还应密切注意患者呼吸及血氧饱和度的变化，动态观察CHE 活力，这些对早期诊断IMS都至关重要。在鉴别诊断上主要是与阿 托品中毒，AOPPn反跳”及AOPP致中枢性呼吸衰竭相鉴别。3.3 IMS的治疗3.3.1机械通气治疗IMS的突出表现为肌无力，死亡原因是呼吸肌麻痹致呼吸衰 竭6,本组资料表明，IMS患者在出现肌无力表现后，都出现了呼 吸肌麻痹，并且很快出现呼吸停止。而机械通气几乎是IMS唯一有 效的治疗手段7,本组26例患者确诊后，及时经口气管插管，使 用呼吸机辅助呼吸，除1例因
11、合并心肺疾患抢救失败外，其余25例 均安全度过了呼吸肌麻痹期，另外2例，因误诊为”反跳”而延误了插 管的最佳时期，抢救无效死广。机械通气后，应加强呼吸道管理和生 命体征的监测，及时处理各种并发症。3.3.2血液灌流（HP）IMS患者血中持续存在有机磷农药，HP能迅速清除血液中 的有机磷农药，效果优于血液透析，已经广泛用于AOPP的治疗8。 应用HP治疗可减少复能剂的用量，从而避免超大剂量使用复能剂而 导致的呼吸肌抑制。本组资料中有10例进行了 HP治疗，4例24h 后病情无明显好转，自主呼吸未恢复者，实施了再次HP,均获得满 意效果。333药物治疗IMS的发牛:与运动终板处乙酰胆碱堆积或胆碱酯
12、酶受抑制 有关，赵德禄等认为氯磷定突击治疗可渐进性对抗呼吸肌麻痹9o 发生呼吸肌麻痹时，重复使用足量的复能剂对逆转呼吸衰竭有明显的 作用，氯磷定是目前治疗呼吸肌麻痹切实可行的药物，用药越早，效 果越好，本组资料中，15例患者24 h氯磷定用量达到10g。同时 联用长托宁，取得了较好的效果。总之，临床医师，提高对AOPP出现IMS的认识，早诊断, 及吋机械通气，突击大剂量使用氯磷定，合理应用长托宁等，自主呼 吸难以恢复者加做HP,是抢救IMS成功的关键。【参考文献】1李振宇内科学M 北京：人民卫生出版社，1999.1141.2刘东成，李小利.重度有机磷农药中毒机械通气患者中间综合征的诊断与治疗J
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