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1、姓 名返校时间何地返校身份证号联系方式居住地学 院班级学 号每日健康状况记录月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力
2、口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他月 日体温:健康状况:健康口发热口 干咳口 乏力口 呼吸困难口 其他填报人承诺以上填报信息真实有效。学生
3、签名:家长签名:日期:日期:附件6:学生返校前14天健康情况监测卡(请务必实事求是、准确填写)年级:班级:学号:姓名性别普籍贯联系电话家庭地址返校前14天 体温日 期天数234567891011121314C返校前14天身体 健康状态家庭成员身体 健康状态是否曾往返疫区、 或境外?(具体时 间)是否曾接触疫 区或境外人 员?(具体时 间)既往疾病及过敏 史是否曾离湛或 从外地来湛 (具体时间)其他说明本人签名:家长签名:日期:备注:1、自行下载打印,记录返校前14天身体健康状况。2、务必如实、准备填写健康信息;如有发热情况,在(其他说明处)写明病因。3、返校当天,把健康监测卡交给班主任,方可上课。