关于索赔申请书10篇

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1、关于索赔申请书10篇 关于索赔申请书10篇 在人们物质精神需求不断增长的今日，我们会常常使用申请书，请留意不同种类的申请书有着不同的格式。大家知道申请书的格式吗？下面是我为大家整理的索赔申请书10篇，欢迎大家借鉴与参考， 索赔申请书 篇1 1、索赔函的概念 索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为依据，详细指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。 2、索赔函的理由 质量低劣。 数量短缺。 包装不善。 运输拖欠。 3、索赔函的结构 索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。 (1)标题 标题的.形式比较敏捷，既可以依据实际状况写成包括

2、索赔事由文种的完全标题样式，如：关于的索赔函。 也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简洁标题形式，如：索赔函。 (2)编号 编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、挨次号组成。 (3)受函者 写受理索赔者的全称。 (4)正文 缘起：提出引起争议的合同及其争议的缘由。 索赔理由：详细指出合同项下的违约事实及依据。 索赔要求和意见：依据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。 (5)附件 为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。 (6)签署 要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。 索赔申请书 篇2 中国人寿保险公司： 我叫，男，

3、身份证号码是：系县镇村五组村民，是中学九班级同学（男，身份证号码是：，年月参与贵公司同学团体平安保险）()的父亲，被保险人在医院被确诊患病，经多方医治无效，于年月日死亡。 今托付被保险人的母亲，女，系县镇村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 申请人： *年*月*日困 索赔申请书 篇3 申请人： 2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司供应与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等); 3、 本人同意自行负责因帐号供应错误导致划帐不胜利的后果; 4、 本人同意担当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 投保单

4、位证明： 申请人签字： 投保单位签章： 年 月 日 年 月 日 索赔申请书 篇7 XX交警队： 申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位 恳求事项 一、恳求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、养分费等共计XXXXX元。 事实与理由 申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现恳求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。 此致 XX交警队 申请人： 年 月 日 索赔申请书 篇8 申请人：程*，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*，电话：*。 申请事项： 保险理赔申请书 申

5、请人：程*，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*，电话：*。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著稍微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人依据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。依据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同和神行车

6、保系列产品保险合同商定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内担当赔偿义务，申请人现依法依约书面对贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 申请人：XXX 年 月 日 索赔申请书 篇9 被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx 保险险别：医疗责任保险 保单号码：ADD03xxxx127 保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止 出险时间：20xx年6月XX日10时 出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室 患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村 出险缘由、经过： 20x

7、x年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开头输液，9:50时患者消失青霉素过敏反应，卫生室马上呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。 20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属

8、代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥当处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料关于宋良虎接诊胡秀英的状况说明，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果推断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。 依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司赐予赔偿。 第三方索赔金额：30000元 损失估量人身伤亡：30000元财产损失： 估量损失金额总计：XX000元 索赔方是否已提出诉讼：是 诉讼时间： 年 月 日 否

9、 是否有诉讼意向：是 否 报案人姓名：宋xxx 报案方式：电话 传真 到保险公司 报案时间：20xx年6月XX日XX时 联系电话：08xxx6 地址： 四川省xxxx城镇 （被保险人签章）： 填写本通知书时间：20xx年7月 日 保险公司意见： 受理人： 受理时间：20xx年6月 日 索赔申请书 篇10 北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司托付贵公司将回流焊设备一台，通过大路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发觉设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

10、 此次大事，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要担当逾期交货的违约责任。我公司向贵公司严肃要求马上赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度 费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严峻掉漆 1300.00 温室：合页部分及四个边角裂开 1900.00 横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 修理设备运输费 400.00 设备修理人工费 1200.00 费用合计 6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术力量和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司担当全部修理费用。7日后假如贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己托付修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 20xx年X月X日 9