大疱性皮肤病,A,B,C,D,原发性大疱,免疫：天疱疮、类天疱疮、疱疹样皮炎、 IgA大疱性皮肤病、妊娠疱疹 遗传：家族性良性天疱疮、大疱性表皮松解症 过敏：大疱性多形红斑,继发性大疱,感染：皮肤炭疽、丹毒、虫咬皮炎、麻风、SSSS 过敏：中毒性表皮坏死松解症、大疱性荨麻疹免疫：红斑狼疮、扁平苔藓、色素失禁症物理：摩擦性大疱、冻伤、烧伤内分泌：糖尿病性大疱代谢：卟啉病,定义,大疱性皮肤病（bullous dermatosis） 是指一组发生在皮肤粘膜以大疱为基本损害的皮肤病大疱是怎样形成的？,从二十世纪60年代现代免疫学取得了重大进展，一位医学生Jordon在微生物学家Bentner指导下，于1965年发表论文指出天疱疮患者的血清中存在有抗棘细胞间物质的自身抗体，即天疱疮抗体 1967年他又首先发现大疱性类天疱疮患者的血清中存在着抗基底膜带抗体 由此开始掀起了一股在大疱性皮肤病探索免疫学异常的热潮研究结果表明：大疱性皮肤病患者的血清中均存在有自身抗体，从而确定这一组疾病为自身免疫性疾病第一节 天 疱 疮,天疱疮（pemphigus）是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱病病因尚不完全清楚，目前认为是一种自身免疫性疾病。
1.患者血液中有天疱疮抗体2.抗体滴度与疾病活动性和严重程度呈平行关系3.皮损处棘细胞间有IgG及补体的沉积4.临床上用皮质类固醇激素及免疫抑制剂治疗有效八十年代开始,大疱性皮肤病的研究从自身抗体转向自身抗原，从而进入了基因水平的研究，并发现天疱疮抗原为桥粒芯蛋白 寻常型天疱疮抗原主要是桥粒芯糖蛋白3（DG3），而落叶型天疱疮抗原为桥粒芯糖蛋白1(DG1)天疱疮抗体,角质形成细胞表面抗原,细胞释放纤维蛋白酶原激活物,纤维蛋白酶系统活化,导致细胞间粘合物质降解,引起表皮棘层细胞松解,发病机理,细胞破坏形成大疱,补体,1997年，Cohen等将天疱疮分为5种类型: （1）寻常型天疱疮； （2）增殖型天疱疮； （3）落叶型天疱疮； （4）红斑型天疱疮； （5）特殊类型：药物诱导性天疱疮、副肿瘤型天疱疮、 IgA天疱疮、疱疹样天疱疮根据教学大纲的要求仅介绍其中的五种类型,寻常型、增殖型,落叶型、红斑型,疱疹样天疱疮,共同的特征,薄壁、松弛易破的大疱组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱免疫病理显示角质形成细胞间IgG、IgA、IgM或C3网状沉积血清中存在针对桥粒成分的天疱疮抗体,寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris）,最常见的一型 好发年龄：中年人，儿童罕见。
好发部位：口腔、胸背部、头颈部，严 重者可泛发全身 约60%的患者初发损害在口腔粘膜，表现为水疱和糜烂46个月后才发生皮肤损害皮损特点,外观正常皮肤上发生水疱或大疱，或在红斑的基础上出现浆液性大疱，疱壁薄，尼氏征阳性疱破后形成糜烂面，渗液、易出血，愈合缓慢，愈合后可留有色素沉着斑大疱松弛易破，形成糜烂面，渗液较多，部分可结痂，若继发感染则伴有难闻臭味，如不及时给予有效的治疗，皮损不断扩展，大量体液丢失，发生低蛋白血症，并发感染、败血症而危及生命自觉症状： 疼痛，有时伴有发热、畏寒、食欲减退等症状 患者可因较多浆液及蛋白质等丢失，加以口腔粘膜糜烂，防碍进食，体力明显消耗，抵抗力降低另外，应用激素后易引起并发症和继发感染而死亡增殖型天疱疮（pemphigus vegetans）,是寻常型天疱疮的良性型，较少见仅占天疱疮的1%-2%） 好发年龄：一般是免疫力较低的年轻人 好发部位：好发于腋窝、乳房下、腹股沟、外阴、肛门周围 、鼻唇沟及四肢皮损特点：损害最初为松弛性水疱，尼氏征阳性破溃后在糜烂面上渐渐出现乳头状的肉芽增生，边缘常有新生水疱，使损害面积逐渐扩大皱褶部位温暖潮湿，易继发细菌及念珠菌感染，常有臭味。
陈旧的损害皮面比较干燥，呈乳头瘤状病程慢性，预后较好落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus）,好发年龄：中老年人好发部位：皮损开始主要发生在头、面及胸、背上部，口腔粘膜受累较少皮损特点：水疱常发生于红斑的基础上，尼氏征阳性与寻常型相比，病情较轻，水疱壁更薄，更易破裂在浅表的糜烂面上覆有黄褐色、油腻性、疏松的痂皮，鳞屑呈落叶状，由于痂皮下分泌物被细菌分解而产生难闻的臭味红斑型天疱疮（pemiphigus erythematosus）,是落叶型天疱疮的良性型 皮损特点：早期局部损害类似红斑狼疮的蝶形红斑，水疱常不明显，头面胸背部红斑上可出现散在大小不等的浅表性 水疱尼氏征阳性病情发展缓慢，水疱时好时发极少部分可转化成落叶型天疱疮五）特殊类型天疱疮 疱疹样天疱疮（pemphigu hereptifromis较少见 好发年龄：中老年人 好发部位：躯干及四肢近端,皮损特点：在环形红斑基础上发生紧张性水疱或丘疱疹，尼氏征弱阳性（阴性）瘙痒明显病程慢性，预后好多数病例能用药物长期控制，少数转变成寻常型或落叶型天疱疮组织病理和免疫病理,天疱疮基本病理变化是棘层松解、表皮内裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞（Tzanck cell），这种细胞比正常棘细胞大，圆形，核大而深染，胞浆均匀呈嗜碱性，核周有浅蓝色晕。
不同型的天疱疮棘层松解的部位不同 寻常型天疱疮的水疱位于基底层上方，疱底有一层呈“墓碑”状的基底细胞增殖型天疱疮的棘层松解部位与寻常型相同，但晚期病变有明显的棘层肥厚和疣状增生落叶型天疱疮和红斑型天疱疮的水疱位于棘层上部或颗粒层颗粒层内可见角化不良细胞疱疹样天疱疮的水疱位于棘层中部，疱内有嗜酸性粒细胞或中性粒细胞免疫病理显示IgG、IgA、IgM或C3在角质形成细胞间隙内呈网状沉积间接免疫荧光检查显示80%90%患者的血清中存在天疱疮抗体诊断与鉴别诊断,主要诊断依据： （1）皮肤发生不易愈合的松弛性水疱，遗留不易愈合的糜烂面，尼氏征阳性可伴有口腔粘膜损害 （2）组织病理显示表皮内水疱及棘层松解 （3）免疫病理可见棘细胞间有IgG、IgA、 IgM或C3网状沉积， 间接免疫荧光检出血清中天疱疮抗体治疗,1、一般治疗 给予高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水、电解质平衡全身衰竭者应给予适量的血浆白蛋白、血浆 2、糖皮质激素 是治疗本病的首选药物，主要作用是抑制天疱疮抗体的产生诊断一旦确立则应早期足量，以尽快控制病情用量：主要根据天疱疮类型、皮损的范围、粘膜有无损害、天疱疮抗体的滴度 一般来说，寻常型、增殖型用量要大，落叶型与红斑型的用量相对较小。
对泛发性寻常型天疱疮患者，当每日口服大剂量激素（100200mg/d泼尼松）有困难时，可静脉滴注 给药后密切观察病情变化如35日后，仍有新水疱出现，应立即增加剂量的1/31/2，直至无新的水疱出现，且原有皮疹开始消退，维持12周，然后逐渐减量冲击治疗：少数患者血清中含有高滴度自身抗体，对糖皮质激素常规治疗无反应，可选用糖皮质激素冲击治疗如用甲基泼尼松龙每日1g静滴，连用35日，注意副作用，慎用,3、免疫抑制剂 主要是作为糖皮质激素的联合用药，能提高疗效，减少大剂量激素的副作用 雷公藤多甙，3060mg/d； 硫唑嘌呤23mg/kg.d，口服； 环磷酰胺，总量不超过-12g； 甲氨蝶呤1025mg，每周一次；,环孢素58mg/kg.d，分2次口服，病情改善后改为23mg/kg.d，持续1-2年; 应用免疫抑制药物，要密切注意其副作用，如胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能异常等4、丙种球蛋白 对大剂量激素治疗及与免疫抑制联合治疗不能控制的患者：大剂量丙种球蛋白冲击疗法 可以加速自身抗体的分解代谢，安全性高缺点：1、价格昂贵2、反复应用会失去疗效 骨髓干细胞移植治疗重症天疱疮获得成功5、抗感染治疗：天疱疮并发细菌、真菌感染相当常见，尤其是细菌感染，是天疱疮患者死亡的主要原因之一，必须密切注意，及时选用足量有效的抗生素。
6、局部治疗 给予积极有效的护理，对损害广泛者应给予暴露疗法用1：8000高锰酸钾溶液清洗创面，合并感染者选用有效的抗生素软膏口腔粘膜糜烂者，可予口腔护理并漱口，外涂2.5%金霉素甘油或碘甘油预后： 在20世纪50年代（无口服糖皮质激素），本病的2年、5年死亡率分别为50%、100%，衰弱、电解质及蛋白质丢失，脓毒血症是死亡的原因 目前，死亡率为5%-10%，免疫抑制治疗的并发症几乎是唯一的死亡原因第二节 大疱性类天疱疮,大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid, BP）是一种自身免疫性表皮下大疱病病因与发病机制 大疱性类天疱疮也是一种自身免疫疾病患者血清中存在有抗基底膜带的自身抗体，免疫电镜显示这种抗体结合在基底膜带的透明板临床表现 好发年龄：50岁以上的中老年人 好发部位：躯干、四肢伸侧、腋窝和腹股沟，约10%35%的病例出现口腔粘膜损害皮损特点：在外观正常的皮肤上或红斑的基础上发生水疱或大疱，疱壁较厚、紧张、呈半球状，直径约12cm尼氏征阴性 常伴有不同程度的瘙痒,组织病理和免疫病理 表皮下水疱是本病的特征 免疫病理示基底膜带IgG和（或）C3沉积皮肤间接免疫荧光检查显示IgG型基底膜带自身抗体结合表皮侧。
诊断 1、皮肤上出现壁厚，不易破的张力性大疱 2、组织病理为表皮下大疱 3、免疫病理示基底膜带IgG和（或）C3沉积皮肤间接免疫荧光检查检出结合表皮侧的IgG型基底膜带自身抗体鉴别诊断,主要与天疱疮、获得性大疱表皮松解及重症多形红斑相鉴别 1、年龄 2、皮肤损害 3、组织病理 4、免疫病理,治疗 1、糖皮质激素 一般用中等量的泼尼松0.751.25mg/kg.d，即可有效 2、免疫抑制剂 单独应用有效，也可与糖皮质激素联合应用 3、氨苯砜 0.10.15g/d口服，可单独应用或与激素联合应用 4、四环素 1.52.0g/d或米诺环素0.1g/d,5、支持疗法 对症状较重的病例应适当补充营养，必要时少量输血、血浆、白蛋白，注意水电解质的平衡，加强护理，防止感染 6、外用药治疗 外用强效激素软膏注意创面清洁，可用1：50001：8000的高锰酸钾溶液或清热解毒中药液外洗，每日或隔日一次预后,如果不予治疗，病程将持续数月至数年，可出现自发性消退或加重糖皮质激素治疗可使75%病例获得长期临床缓解死亡率相对较低寻常性天疱疮与大疱性类天疱疮鉴别,寻常性天疱疮,大疱性类天疱疮,发病年龄,中年人,老年人,大疱壁薄、松弛,大疱壁厚、紧张,大片糜烂面，且不易愈合,糜烂面较小，较少，易愈合,阳性,阴性,病 理,表皮内水疱，疱内可见棘层松解细胞,表皮下水疱，疱内及疱下真皮内可见淋巴细胞及嗜酸粒细胞浸润,DIF,棘细胞间IgG沉积,基底膜带状IgG沉积,IIF,抗棘细胞间物质抗体,抗基底膜带抗体,皮损特点,尼氏征,小结,大疱病,表皮内大疱病,表皮下大疱病,寻常型,增殖型,落叶型,红斑型,疱疹样天疱疮,大疱性类天疱疮,1、寻常型天疱疮的皮疹特点是什么？2、寻常型天疱疮与大疱性类天疱疮的鉴别 要点有哪些？,思考题,谢 谢！,。