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1、,护理记录书写规范及质量要求,讲课人：XXX,病历,病历书写,A,B,医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料总和。包括门急诊病历及住院病历,医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为,病历及病历书写,护理人员执业思维，行为选择依据，也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非，判明责任，以至医疗技术鉴定或 司法鉴定赖以成立的依据,病历资料的主要组成部分,护士对住院患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,1,2,3,护理记录,记录患者症状，体征，病史，辅助检查结果，医嘱等客观情况。,患者近家属签字的医学文
2、书,医疗活动中，医务人员对患者病情发展，治疗过程进行观察，分析，讨论，并提出诊治意见等而记录的资料,反应医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识，是临床思维过程,客观资料,及,主观资料,医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定护理方面材料,患者有权复印或复制有关病历资料,体温单，医嘱单，护理记录,门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 医院影像检查资料特殊检查同意书 手术同意书 手术麻醉记录单 病理资料 护理记录等,医疗事故处理条例赋予患者权利,1,8,7,作为护理研究及教育的的资料,记录患者及家属的意见及意愿,护理业务及法律文件,患者健康状况重要资料,提供连续性护理依据,作为检查及评估患者护理质
3、量的资料,作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定依据,提供客观证据,4,6,2,3,5,护理文件作用,更多时间和精力为患者提供直接护理服务,单击此处添加文本单击此处添加文本,单击此处添加文本单击此处添加文本,单击此处添加文本单击此处添加文本,书写并妥善保管病历资料,严禁涂改，伪造。隐匿，销毁，抢夺,B,因抢救危及患者，未能及时束6小时据实补记，并加以注明,C,医疗事故处理条例规定卫生行政部门,A,单击此处添加文本,单击添加标题,医疗事故事前预防更重要,1手术护理记录单 2手术物品清点记录单。,体温单,医嘱单,护理记录单,手术护理单,1,危重患者护理记录单2,一般患者护理记录单,护理文件包括,（1）
4、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句顺畅，标点正确,（1）在书写过程中，出现错误时，用双横线划在错字上，并签名,1,书写使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的可用蓝或黑圆珠笔(2)一律用阿拉伯数字书写日期和时间。日期为记录的当日日期。记录时间具体分钟，并依时间顺序书写，即为实际给药，治疗及护理时间,（1）书写应当客观，真实，准确，及时，完整（2）与其他病历资料相互统一，避免矛盾,（2）使用中文和医学术语，通过的外文缩写和无正式中文名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文,（3）避免使用自编缩略，俗语，习语等,（2）保留原纪录清楚，可辨识,（3）不得采用:刮，粘，涂 等方法掩盖或去除原来的字迹,合法执业护
5、士书写，书写完毕，应签署全民,实习人员或没有取得执业资格的护士书写的护理文件，应经本医疗机构合法执业的护士审阅，修改并签名。写作*,上级对下级有审阅修改护理文件的责任，修改时应签名，并保持记录清楚可辩,书写权限,即为，本院有资质护士，实习护士或试用期护士,保管,（1）每天使用一份新的护理记录表格（2）在每张记录单的下方有页码编号，根据当天实际填写页数填写（3）在保留护理记录时，应按照日期，和页码顺序完整摆放，不应有丢页或混乱插页的情况（4）应按照要求纳入病案资料保存,其他,（1）使用法定标准计时及度量单位（日期，时间，计量）（2）考核：各级护理管理部门根据原则制定相应护理文件书写考核标准及办法
6、,教育：供新进护理人员参与学习,研究：通过客观记录内容收集临床资料,法律证明文件：明确责任,护理病人的连续性：使每位护士了解患者病情变化， 确保病人得到持续性的护理,提示观察及工作重点：使护理工作更有针对性,判断护理行为正确，及时，有效，安全的依据,护理记录作用,存在的问题,不使用医学用语，自造用语,记录内容与医嘱不一,描述不确切,护理过程记录不完整,病情观察不连续,关键点反应不详细，不及时或无记录,记录流水账,时间观念差,替别人签名自己潦草，无法辨认或涂改,数据，内容 提前记录,出入量记录及计算有误,书写笔误医生护士记录不统一,危重患者护理记录,危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对危重患
7、者住院期间护理过程的客观记录,记录者：护士,记录对象：危重患者,记录时间：住院危重期间,记录内容：护理过程的客观记录,记录对象-危重患者,医师开具医嘱：病危，病重,病情危重，随时需要抢救的患者,各种复杂或新开展的大手术的患者等,生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者,病危，特级护理及部分病重患者,除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内,在数字下用红笔双线标识 时间小结 1500 1300 24小时总结 2200 2100,关注意识状态，精神状况，采取的体位，全身皮肤状况，使用的仪器设定模式及参数，静脉输液通络，鼻饲管，引流管，尿管等各种,观察和评估的基础上，将患者的主观和客观信息用
8、语言描述的方式记录下来,并发症预防措施，压疮，跌倒，坠床，意外事件等安全风险，采取护理措施及效果等,记录内容,主诉：患者主诉：不适，感觉，看法，如：主诉下腹痛 我很疲倦 不想输液等,如：皮肤潮红，大汗 ，面色苍白 hb:8G-l,主诉,客观,病情记录内容,患者主诉和客观记录内容要相一致，不能矛盾如：记录患者主诉食欲差，单在患者入量栏内表现出患者进食很好；患者主诉夜间失眠，但在夜班的病情记录中描述患者安静入睡,客观：护理人员所观察，检查到的与患者有关的行为，症状，体征，心理及重要异常实验室的检验报告,病情记录内容（1）护理记录的客观信息应与护理评估结果相一致（2）如皮肤压疮风险评估中患者有压疮风
9、险，记录中要体现何时采取减压措施，如何实施等（3）如压疮评估中有4处受压部位，在护理记录中实施保护措施的至少是该4个部位（4）多名护士的护理，病情观察和措施要保持连续性（5）记录内容要前后连贯，前边的问题，在后边的记录中应有后续的观察和说明记录，保障护理的记录信息的完整,病情记录内容（1）所给予的治疗（2）护理措施（3）护理效果 如：翻身，右侧卧位，皮肤完好无破损；雾 化吸入后咳出疾液约30毫升，较稀薄，（4）特殊用药：记录用药名称，剂量，给药速度，时间，途。用药后效果的观察记录及用药后有误出现副作用的观察记录等,病情记录内容（1）治疗或护理措施应与相应的医嘱相一致（2）记录内容应该保持医护一
10、致性 医嘱“胃肠减压”- 胃肠减压引流情况及引流量医嘱为“间断吸氧”-给予患者间断吸氧时间及效果医嘱“测腹围”每日2次，应有每日两次的腹部测量结即责任护士记录情况与主管医生病程记录患者的情况相一致， 而不是存在矛盾的内容,病情记录内容-手术 麻醉方式，实际手术名称要与手术麻醉单内容一致（1）病人返回病室时间要和手术交接记录时间衔接（2）患者返回病房后的神志情况，生命体征，伤口出血情况，管路及引流情况，皮肤状况，疼痛处理等（3）应特殊原因未按照计划进行手术，特别是有的患者到手术室后又返回病房，应在护理记录上说明原因， 并描述患者的反应及状态,病情记录内容-专科护理（1）记录专科护理措施和效果，需
11、符合专科护理常规要求（2）切记不能记成流水账，如糖尿病患者，每天记录监测血糖结果，缺少对患者护理过程的观察描述，不能清除地 反应患者有什么症状和护理问题，失去了护理记录作为病历中重要信息载体的作用,病情记录内容-抢救（1）详细描述病情变化经过，准确记录抢救启止时间及抢救过程（2）没有时间记录，应保留使用后的药品安瓶，并养成列清单的方法，记录时间，用药和患者生命体征监测数据等重要 信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，防止遗忘或混淆（3）注意补记内容符合事件事件发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录（4）用药和治疗的补记内容应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。,书学要求,（1）准确（2）简练（3）合法（4）及时 (5)不允许涂改,（6）文字：通顺简练，自己清晰，无错别字（7）颜色：日间，夜间护理记录均用蓝黑墨水笔书写，（8）数字：一律用阿拉伯数字书写（9）内容：真实，完整，使用医学术语，公认缩写（10）每日一份,我要写字,
