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1、鹿邑县人民医院住院病历科别：外二病房：616床号：45住院号：13003339 外二科住院病历（第一次）过敏史：无姓名：凡芳芳性别：女年龄： 27 岁籍贯：河南省鹿邑县 职业：农夫婚配：已民族：汉入院日期： 13.02.16.11:00现在住址： 鹿邑县城关镇邮编： 477200病史采取日期：13.02.16.11:00联系人姓名：凡芳芳与患者关系：本人病史表达者：患者本人联系人住址： 同现在住址电话：无牢靠程度：牢靠主诉：发觉左侧颈部肿块10 年余；现病史： 10 年前患者无意间发觉左侧颈部有一约蛋黄样大小的肿块，质硬，可推动，与四周组织无粘连，无触及疼，可随吞咽动作上下移动，平常无其它不适
2、症状相伴；起病以来，未治疗，今为求治疗，入我科；发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠无反常，大小便正常；既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”传染病史，无药物过敏史，无重大外伤史，否认输血献血史，预防接种随当地；个人史：生于原籍，无长期外地居留史；无烟酒嗜好，否认疫区接触史；月经生育史：14 （ 3-5/28-30 ）13.02.11 ，量中等，色暗红，无痛经，无块，白带少量；孕1 产 1，无流产及巨大胎儿分娩史；- 1 -主管医师：婚姻史： 27 岁结婚，配偶体健，家庭和谐；家族史：父母健在，3 妹 1 弟无类似病者，育1 子均体健，否认有家续页患者凡芳芳性别女年龄27 岁床号2住院号130
3、03339族遗传病史；体格检查T 36.7 P 80 次 分R 20 次 分BP 110/70mmHg青年女性，发育正常，养分中等，神志清，精神可，自动体位，查体 合作；全身皮肤黏膜无黄染；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双眼 无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；颈软，无抗击，气管居中，左侧颈部可触及一约32 23mm的肿块，质硬，可推动，与四周组织无粘连，无触及疼痛，可随吞咽动作上下移动；胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区区未闻 及杂音；腹平、软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，无移动性浊音， 肠鸣音正常；脊柱四肢未见反常；神经系统检查
4、：生理反射存在，病理反 射未引出；实验室检查和特殊检查颈部彩超（ 13.02.04我院）示： 1.颈前部皮下实性肿块2.甲状腺左侧叶低回声结节；专科情况患者：凡芳芳， 女，27 岁，以“发觉左侧颈部肿块10 年余”为主诉入院；查体： 双眼无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；颈软，无抵- 2 -主管医师：抗，气管居中，左侧颈部可触及一约32 23mm的肿块，质硬，可推动，与四周组织无粘连，未伴触及疼痛，可随吞咽动作上下移动；余部续页患 者 凡 芳 芳 性 别 女 年 龄 27 岁 床 号 2 住 院 号 13003339 位无反常；帮忙检查：颈部彩超（ 13.02.04 我院）示： 1.颈前
5、部皮下实性肿块 2. 甲状腺左侧叶低回声结节；初步诊断： 左侧 甲状腺囊肿；主治医师：科主任：- 3 -主管医师：续页患者凡芳芳性别女年龄27 岁床号2住院号1300333913.02.16.11:00首次病程记录患者：凡芳芳，女，27 岁，以“发觉左侧颈部肿块 10 年余”为主诉入院；10 年前患者无意间发觉左侧颈部有一约蛋黄样大小的肿块，质硬，可推动，与四周组织无粘连，无触及疼，可随吞咽动作上下移动，平常无其它不适症状相伴；起病以来，未治疗，今为求治疗，入我科；发病以来，神志清， 精神可，饮食睡眠无反常，大小便正常；查体：双眼无凸出，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射存在；颈软，无抗击，气管居中
6、，左侧颈部可触及一约3223mm 的肿块，质硬，可推动，与四周组织无粘连，未伴触及疼痛，可随吞咽动作上下移动；余部位无反常；帮忙检查：颈部彩超（13.02.04我院）示： 1. 颈前部皮下实性肿块2. 甲状腺左侧叶低回声结节；血常规： WBC:10.1 109/L 、 Hgb:134g/L 、Gran%:73.9%；入院诊断：左侧甲状腺囊肿；诊断依据：1.病史； 2.体征； 3.帮忙检查；诊疗方案：1.完善相关检查； 2.择期手术治疗；13.02.17.10:00术前小结患者：凡芳芳，女，27 岁 ，入院情形：以“发觉左侧颈部肿块10 年余”为主诉入院；查体： 双眼无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对
7、光反射存在；颈软，无抗击，气管居中，左侧颈部可触及一约32 23mm的肿块，质硬，可推动，与四周组织无- 4 -主管医师：粘连，未伴触及疼痛，可随吞咽动作上下移动；余部位无反常；帮忙检查：颈部彩超（13.02.04我院）示： 1.颈前部皮下实性肿块2.甲状腺左侧续页患者凡芳芳性别女年龄27 岁床号2住院号13003339叶低回声结节； 血常规： WBC:10.1 109/L 、Hgb:134g/L 、Gran%:73.9%；术前诊断：左侧甲状腺囊肿；手术指征：病史： 发觉左侧颈部肿块10 年余 ；体征：双眼无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；颈软，无抗击，气管居中，左侧颈部可触及一约32
8、23mm的肿块，质硬， 可推动， 与四周组织无粘连，伴触及疼痛， 可随吞咽动作上下移动；余部位无反常；帮忙检查：颈部彩超（ 13.02.04我院）示：1.颈前部皮下实性肿块2.甲状腺左侧叶低回声结节；拟行手术：左侧甲状腺囊肿切除术；术前预备：签手术协议书，通知手术室，麻醉科会诊；术中留意事项：严格无菌技术操作原就，防止损耗四周脏器；麻醉选择：颈丛；13.02.18.14:30术后记录患者：凡芳芳，女， 27 岁，今日上午在局部麻醉下行“左侧甲状腺囊肿切除术”，术中见左甲状腺体积明显增大，中下极有一囊性肿物，与肌肉粘 连，行“左侧甲状腺囊肿切除术，创腔留置橡皮引流条，麻醉中意；患者生命体征稳安返病房；术中出血少未输血，术后标本交家属验看后送病理； 术后应用抗生素治疗；13.02.19.09:00魏广贤副主任医师查房录- 5 -主管医师：
