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1、湿性疗法在腹部切口裂开中的应用 【摘要】 目的 探讨腹部手术切口全层裂开创面采用湿性疗法，促进其早期愈合的疗效。方法 选择2005年1月2009年12月我科收治腹部手术后切口全层裂开病人10例,包括本院7例，外院转来3例，采用伤口评估方法判断，选择湿性愈合相关敷料，控制局部和全身的感染以及营养支持等处理方法。结果 本组病例中只有1例因疾病原因死亡外，其余9例无一例再行二期缝合而获得伤口愈合。结论 正确的伤口评估，早期的伤口干预，选用合适的伤口敷料，有效的感染控制和营养支持是促进腹部切口全层裂开伤口愈合的有效措施，能提高伤口愈合的能力，减轻病人痛苦。【关键词】 切口裂开;湿性疗法Abstract
2、 Objective To evaluate the efficacy of wet dressing in management of the full layer dehiscence of abdominal wound in accelerating earlier healing.Methods During the period from Jan 2005 to Dec 2009,10 patients with abdominal wound dehiscence were managed through assessment of the wound, control of t
3、he infection , nutrient support and wet dressing.Results One patient died due to his primary disease and 9 patients were ultimately cured without secondary suture.Conclusion Accurate assessment and early intervention of the wound , effective control of the infection and nutrient supplement and selec
4、tion of the proper wound dressing are all the important and effective measurements for improving and accelerating the wound healing and lessening thEir symptoms.Key words wound dehiscence;wet dressing我科在2005年1月2009年12月收治在施行结直肠切除手术患者中发生的7例切口全层裂开和外院手术后转来我科的3例手术后切口全层裂开患者，共10例，现将其 治疗 结果分析如下。 1 临床资料1.1 一
5、般资料 本组男8例，女2例;年龄4586岁(平均61.6岁)。疾病情况：2例为克隆氏病，3例为晚期结直肠癌复发再手术者，3例为结直肠癌术后出现吻合口漏再手术后，1例为车祸肠破裂造口术后，1例为96岁高龄直肠癌根治术后。上述病人多属于全身情况差，局部感染严重，创面大，病情较重者。1.2 切口情况 6例为脐正中上下切口，4例为下腹正中切口。裂开的时间在术后312天(平均7.8天)，切口裂开的大小316cm(平均8.1cm)。 2 临床护理2.1 心理护理2.1.1 心理问题 鉴于本组病人绝大部分是肿瘤病人和严重的炎性肠病，病人自知疾病较重，心理负担很重，均有不同程度的心理问题，如恐惧、焦虑等，An
6、on认为，负性心理可以影响人体的免疫功能，使白介素-2明显降低，从而使人体抵抗力下降，影响伤口愈合1。这些病人都为伤口全层裂开，渗液较多，部分有异味，伤口局部疼痛明显，体位更换困难，换药所需时间较长， 经济 负担大等问题。2.1.2 护理 面对上述问题，首先要认真做好解释工作，把伤口护理的初步计划告诉病人，介绍我们所采用的湿性伤口护理方法能在很大程度上减轻伤口换药的疼痛，解除患者对换药的恐惧心理，告诉他们以往我们在伤口护理上的成功经验，增强他们战胜疾病的信心，解释合理使用湿性敷料能缩短伤口愈合的时间，减少住院的天数，降低治疗费用，减轻由于经济压力影响患者的心情，消除负面心理。2.2 全身性护理
7、2.2.1 营养支持 该组患者多为肿瘤及消耗性疾病，本身营养评估得分不高，再加之手术的创伤，伤口裂开后感染和高热的消耗以及腹水中的蛋白质流失等都造成了营养的缺失，因此营养的支持是非常重要的。大量相关的研究表明，蛋白质直接参与伤口愈合的全部过程，维生素也在伤口愈合过程中起着重要作用。故对这类病人应根据其消耗的营养及身体情况选用肠道内、外营养，并做好相关的护理2。当病人能恢复进食时，则根据伤口渗液量及伤口生长需要和全身情况为病人制订合适的饮食方案，鼓励病人摄入足够的蛋白质、维生素、微量元素、水分和热量，并保持排便通畅，促进伤口早日愈合。2.2.2 体位护理 该组病人伤口较大，且全层裂开，体位护理是
8、不可缺少的。在病情允许的前提下宜采取半卧位，头高不超过30，腿下垫枕头，使感染局限化，并保持伤口引流通畅，按时更换体位，可将上身侧转15，二腿间放枕头，左右交替;此类病人可使用气垫床，减少局部受压，做好皮肤护理。本组病人均采用上述护理方法，故无一例发生压迫性溃疡。2.2.3 控制感染 该组病人有7例术后体温达到38以上，白细胞计数增高等感染迹象，全组均做了血细菌培养和霉菌培养，发现有5例细菌培养呈阳性，根据药物敏感试验，选用了相关的抗生素，其余的2例预防性使用了广谱的抗生素1个疗程，因为该组病人自身免疫功能均较差。对无全身性感染症状的病人，我们给予预防性应用抗生素3天。2.3 伤口的局部处理
9、伤口裂开的正确处理应该是及早诊断再次一期缝合。但有时早期症状隐匿，发现时腹腔内已有感染、坏死，已不宜全部缝合;或缝合后再次裂开，在这种情况下伤口已无法再进行缝合。此时对一个敞开伤口的处理就成为病人整个治疗中的一个极其重要部分。消除和防止感染，改善和提高全身的抵抗力以及促进和加速伤口的愈合就成了治疗的中心任务和目标。可以说本文的10例病人就是属于这种情况。2.3.1 伤口的评估 10例伤口中有4例伴有吻合口漏，其中1例为车祸者，有合并结肠造口4例及腹腔感染，伤口渗液多，有异味，创面部分呈黄色，有少量坏死组织，其中2例可见腹腔内脏器，发生裂开的时间较早。2例为克隆氏病行结直肠切除术后发生切口裂开，
10、发生时间较晚，裂开的伤口不大，见不到内脏器官，伤口渗出液中等，无感染迹象，肉芽尚新鲜，3例为晚期复发性肠癌术后，伤口中有大量腹水渗出，伤口肉芽不新鲜，部分呈鱼肉状，裂开的切口较大，能见到内脏器官，余为1例高龄结肠癌根治术后病人，第4天切口裂开，约6cm，因为已有张力缝线的牵引，无法见到内脏器官，创面呈淡红色，有中等量渗出，无感染迹象。2.3.2 伤口清洗 全层裂开的伤口是否可以进行伤口冲洗，一直有争议。按我们的经验来看，首先要判断伤口是否局限化，是否已形成粘连;第二，感染的情况如何?事先做个创面培养，帮助判断;第三，是否显露内脏器官。具体可参照表1。表1 根据伤口情况判断能否冲洗伤口情况冲洗液
11、我们选用生理盐水3，尤其是可以触及内脏的伤口冲洗，我们将生理盐水加到人体正常的温度左右，减少刺激和造成不必要的并发症，只有在严重的感染，且伤口周围已局限化的情况下，我们选用稀释的碘伏溶液冲洗，后再用温的生理盐水冲净。冲洗时可以采用低压吸引管置于切口边缘，将冲洗液吸干净，尽量避免和减少用盐水棉球去擦洗伤口，以减少对组织的损伤和异物残留。转贴于 2.3.3 清创和引流 清创是伤口护理的重要步骤，但在腹部伤口全层裂开的病例处理过程中是要非常小心的，尤其是腹腔内的坏死组织不能轻易去用锐器修剪，以免损伤重要脏器或形成新的漏。一般我们采用自溶性清创的方法来去除坏死组织，即选用有自溶性清创作用的湿性敷料。虽
12、然没有锐器清创那么快见效，但非常安全。只有在手术医生的指导下，明确坏死的组织修剪不会造成新的问题时，才能非常小心地处理;且一次不能修剪太多的坏死组织，需逐步处理。每次处理时，都应有外科医生在旁指引，以安全为第一目标。腹部伤口引流应视伤口的情况来决定，我们利用湿性敷料的吸收作用引流伤口渗液，渗液太多，则根据裂开的大小，选用伤口护理袋或是无菌大底板一件式造口袋来收集渗液，以降低交叉感染的机会，减少换药的频率。2.3.4 敷料选用 全层裂开时伤口敷料的选用是非常重要的。要求是以对脏器刺激小，无残留，易放易取为选4。早期对有感染的伤口我们选用抗菌的银离子敷料(Aquacel Ag)，该敷料是亲水性纤维
13、中加入1ppm的银离子，能达到有效地杀菌效果，且是一种广谱的局部伤口杀菌敷料，它能杀灭包括金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌、MRSA 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、VRE 万古霉素耐药肠球菌、产气荚膜梭菌等多种毒力很强的细菌和白色念球菌等真菌感染;它具有较强的吸收能力，可吸收自身重量的22倍液体，吸收渗液后形成凝胶状，能贴合伤口床，减少死腔的形成，更换敷料时不粘基底，易于取出，无残留5。我们将其放在张力缝线的下方，上面再加凡士林纱布，外敷料用纱布加棉垫;如果没有张力缝线，则需在腹部的两侧用水胶体敷料上加布质胶布做出蝶形胶布，将伤口拉拢,以减少伤口的张力，避免伤口进一步扩大。对于没有感染的伤
14、口则选用亲水性敷料(Aquacel Hydrofiber)6或藻酸盐敷料。因为这二种敷料既有自溶性清创作用，又有吸收渗液的功能，而亲水性敷料还有锁定细菌和异物的功能。这些敷料都可放入腹腔内，不会有刺激脏器的作用。伤口敷料的选用应根据伤口情况调整。当感染伤口经过2035天 治疗 后,感染控制，即宜改用藻酸盐敷料和亲水性敷料，效果可以更为满意。最后至伤口粉色期时，应选用水胶体敷料或软聚硅酮敷料长皮的效果较好。最新的理论是，硅胶敷料对皮肤角质层的作用，是控制水分蒸发，使得胶原沉积、瘢痕组织减少。 3 结果本组病人中只有1例晚期复发直肠癌病人因并发呼吸衰竭75天后死亡，伤口尚未愈合，其余病人伤口全部愈
15、合，随访至今伤口无任何感染、糜烂、溃破、裂开等情况发生。愈合时间在3590天(平均为52天)。 4 讨论4.1 湿性疗法治疗腹部伤口裂开的依据 传统的伤口护理方法在遇见切口裂开时，通常会使用纱布棉垫，由于渗出多，需要每天多次更换，如不及时更换，不但病人难受，还对局部皮肤有刺激和腐蚀，引起皮肤的炎症，造成病人的痛苦和恐惧;当然这也增加了医务人员的工作量，又要消耗大量的敷料;而且由于纱布的空隙太大，吸收能力差，很容易造成污染，纱布并不能促进肉芽生长，纱布容易干结，换药时移去敷料会损伤新生肉芽，不利于伤口的愈合，同时每次换药还会给病人带来明显的疼痛和恐惧。1962年英国动物学家Winter研究证明，
16、湿性环境伤口愈合的速度比干性愈合快一倍3，从而产生了湿性愈合的理论，近几年随着对湿性疗法的研究进一步深入，湿性疗法用于感染伤口的处理越来越多，其治疗的原理可能为能水化坏死组织，达到自溶性清创的作用，有利于清创引流，使感染伤口由炎症期迅速过渡到增生期7，另有报道脓肿切开引流后使用湿性疗法可缩短伤口愈合的时间8。由此可见腹部伤口裂开采用湿性疗法护理是有依据的，而本组的结果说明湿性治疗不但是可行的，也是令人满意的。4.2 腹部伤口全层裂开处理的体会 腹部伤口裂开是手术后较为严重的并发症，处理不当有可能会造成病人死亡的严重后果。以往的经验是一旦发生腹部伤口裂开即刻入手术室重新缝合，大部分病人多能得到解决。但对处理不及时伴有腹腔有感染、肠漏或免疫缺陷(炎性
