甲状腺功能亢进症,（hyperthyroidism）,内分泌系统疾病,第九章,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,甲状腺,气管,甲状腺的位置, 甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,正常甲状腺解剖示意图,概 述,解剖结构,概 述,一概念： 【甲状腺毒症】 （Thyrotoxicosis） 系指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等),概 述,二分类： 1、甲状腺功能亢进症：甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，简称甲亢 Graves病 结节性毒性甲状腺肿 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体TSH腺瘤 桥本甲亢 2、非甲状腺功能亢进类型：亚甲炎、产后甲状腺炎等,概 述,Graves病,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗,病因和发病机制,Graves病 是一种器官特异性自身免疫性疾病 临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. 眼征(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）,病因和发病机制,遗传易感性：与HLA、CTLA4等多基因相关 自身免疫：TRAB 环境因素：细菌感染、性激素、精神创伤等应激；, 本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤等因素 作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。
TSAB,TSBAB,：致病性抗体,：阻断性抗体,（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）,广义的TRAb至少有三大类： TSH受体抗体（狭义TRAb）：也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII) TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能 TSH刺激抗体（TSAb)：具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体 TSH刺激阻断抗体 （TSBAb)：具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化病因和发病机制,病因和发病机制,TRAB（TSH受体抗体）,TSAB （ TSH受体刺激性抗体）,TSBAb （ TSH受体刺激阻断性抗体）,结合TSH受体,阻断TSH与受体结合,（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）,激活腺苷酸环化酶,甲状腺 滤泡,结合TSH受体,抑制甲状腺增生和 甲状腺激素产生,Graves病,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗,临床表现,甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征 胫前黏液性水肿,临床表现, 甲状腺毒症表现 高代谢症侯群 物质代谢，氧化产热，散热疲乏无力，怕热多汗，低热等 肠道糖吸收，糖的氧化利用和肝糖原分解IGT 或加重 脂肪分解与氧化 蛋白质分解负氮平衡，体重, 精神、神经系统兴奋表现 心血管系统 症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。
体征： 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快； 心尖区第一心音亢进，常有级收缩期杂音； 心律失常,房早、房颤多见； 心脏增大； 脉压差增大周围血管体征临床表现, 甲状腺毒症表现, 消化系统：便次增多，肝功能异常 肌肉骨骼系统： a. 甲亢周期性麻痹 b.甲亢肌病：累及近带肌群 c.重症肌无力,临床表现, 甲状腺毒症表现,剧烈运动、高碳水化合物饮食,下肢无力,低钾血症,(6)生殖系统 女性：常有月经减少或闭经； 男性：常有阳痿，偶有乳腺发育， (7)造血系统 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞； 白细胞总数偏低； 血小板寿命,临床表现, 甲状腺毒症表现,临床表现,甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征 胫前黏液性水肿,临床表现, 甲状腺肿 大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动； 质软、无压痛、久病者质较韧； 肿大程度一般与甲亢轻重无明显关系； 左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音； 极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大,临床表现,甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征 胫前黏液性水肿, 眼征 单纯性（干性、良性、非浸润性） 甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关 浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病 病因与眶后组织的自身免疫炎症反应有关。
眶后组织浸润大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在眶后组织,临床表现,单纯性突眼 （1）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,单纯性突眼的常见眼征有：无症状 眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm； Stellwag征：瞬目减少； Von Graefe征：上睑挛缩，眼裂增宽 Mobius征：眼球内聚不良； Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起临床表现,Stellwag征,Graefe征,Joffory征,Mobius征,单纯性,突眼,（2）,浸润性眼征Graves眼病（GO）,*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 GD患者中约有25%50%伴有不同程度眼病，多见于男性 *可单侧突眼，占GO的10%20% *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗,临床表现,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（2）,浸润性突眼（3）,临床表现,甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征 胫前黏液性水肿,胫前黏液性水肿 见于少数Graves患者，白种人多见病因不明，好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面，红褐色或暗紫色结节,临床表现,胫前黏液性水肿,毛孔增粗，毛囊角化，内陷明显，压之无凹陷切迹,临床表现,胫前黏液性水肿,临床表现,Graves病,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗,特殊临床表现及类型,甲状腺危象,甲状腺危象（thyroid crisis）也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合症，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。
多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者概念,特殊临床表现及类型,甲状腺危象,诱因,感染 手术、分娩、创伤 不适当地停用抗甲状腺药物 放射性碘治疗 精神刺激等,特殊临床表现及类型,甲状腺危象,临床表现,高热/过高热 体温39，皮肤潮红、大汗淋漓 心血管表现 心动过速（140240次分），心律失常，部分患者可发生心衰或休克 胃肠道症状 食欲减退、恶心、呕吐及 腹泻部分患者伴有黄疸和肝功损伤 神经精神症状 烦躁、激动、定向力异常、焦虑不安、幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷特殊临床表现及类型,甲状腺危象,临床表现,危象前期 危象期 体温 39 39 心率 120140次分 140次分 出汗 多汗 大汗淋漓 神志 烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏迷 消化 食欲减少 恶心 呕吐 大便 次数增多 腹泻,主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理,甲状腺毒症对心脏的作用 增强心脏受体对儿茶酚胺的敏感性 直接作用于心脏收缩蛋白，发挥正性肌力作用 继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加,特殊临床表现及类型, 甲状腺毒症性心脏病,心动过速、心脏排出量增加、心房颤动、心力衰竭,心力衰竭 主要发生在年轻甲亢患者。
由心动过速、心脏排出量增加导致的心衰（高排出量型心衰，非心脏泵衰竭） 主要发生在老年甲亢患者诱发和加重已有或潜在缺血性心脏病者发生的心衰（心脏泵衰竭）,特殊临床表现及类型, 甲状腺毒症性心脏病,1、有甲亢病史 2、合并持续性心律失常、心力衰竭等 a.主要表现为房颤和心衰，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生 b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显 3、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病 4、抗甲状腺治疗后可得到缓解,特殊临床表现及类型, 甲状腺毒症性心脏病,（三）淡漠型甲亢 多见于老年患者，无明显甲亢高代谢症候群，多表现消瘦、乏力、腹泻、神志淡漠、厌食等 （四） T3型甲状腺毒症： 甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量显著多于T4所致发生机制尚不清楚老年人多见特殊临床表现及类型,妊娠期雌激素刺激肝脏甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加，需检测FT3、FT4和TSH 妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与hCG浓度增高有关 新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢 产后GD：产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生 甲亢对妊娠的影响：流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等,特殊临床表现及类型,（五）妊娠期甲亢,妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）临床特点 1、常在妊娠前三个月发生 2、是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的程度与病情的程度相关 3、无自身免疫性甲状腺疾病史 4、 TRAb及TPOAb阴性 5、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症 6、一过性，仅需对症治疗。
特殊临床表现及类型,（五）妊娠期甲亢,（六） 亚临床型甲状腺功能亢进症： T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状 *从亚临床甲亢发展到甲亢每年4-10% *引起心血管疾病和骨质疏松,特殊临床表现及类型,Graves病,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗,血清甲状腺激素测定 TT4、TT3、 FT4和FT3,甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来 循环T4约99.98% 、T3约99.7%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 8090% 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 1520% 白蛋白(ALB) 10% 游离T4（FT4）仅约0.02% ，游离T3(FT3）约0.3%,实验室检查,总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和实验室检查,甲状腺激素测定 TT4：该指标稳定、重复性好，是诊断甲亢的主要指标之一在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,FT3、FT4：甲状腺激素的活性部分，是诊断临床甲亢 的主要指标。
但测定的稳定性不如TT3、TT4TSH测定方法, 主要方法 灵敏度 功能 （ mU/L） 第一代 RIA 12 诊断临床甲减 无法诊断甲亢 第二代 IRMA 0.10.2 可以诊断甲亢 第三代 ICMA 0.010.02 第四代 TRIFA 0.001 * 第三代 敏感TSH（ sTSH）测定 第四代 超敏TSH（uTSH）测定,实验室检查,TSH正常值参考范围 0.3-4.8mIU/L 95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者 TSH值0.42.5 mIU/L 建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识） TSH值0.10.4 mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化,实验室检查,实验室检查,TSH测定意义 诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测， 可作为单一指标进行甲亢筛查甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂体性。