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1、慢性肾脏病（chronic kidney disease CKD）,CKD定义,1. 肾脏结构和功能异常 3个月,伴或不伴GFR下降， 表现 病理改变或有肾脏损伤的标志：血、尿或影像学检查异常。肾小管损伤致电解质紊乱，肾移植后。 2. GFR 60ml/min/1.73m23m ，伴或不伴肾脏损伤。,CKD根据GFR及尿ACR不同程度进行分期(2014NICE指南),病因,1970s: 1.慢性肾小球肾炎(CGN) 2.慢性间质性肾炎(CIN) 3.糖尿病肾病 (DN) 4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS) 5.遗传性肾疾病：PKD，Alport Syndrome 6.其它,病因,1990s
2、（发达国家）: 1.糖尿病肾病(USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它: 缺血性肾病 1990s （发展中国家）: 1.慢性肾炎， 2.糖尿病肾病或高血压肾损害 3.多囊肾、梗阻性肾病 4.间质性肾炎 5、其它 .,病因,我国目前: 1.慢性肾炎 IgAN 2.高血压肾小动脉硬化症 3.糖尿病肾病 4.LN 5.慢性肾盂肾炎、囊性肾病变(如PKD) 6.其它: 缺血性肾病,发病机制,一、CKD进展的机制 1、肾小球高压,高灌注,高滤过 2、肾小管高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4
3、、蛋白尿 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 5、血压升高 脂质代谢紊乱 饮食中蛋白负荷,肾小球高滤过学说, 上皮细胞足突融合 滤过膜损伤 内皮细胞损伤血小板集聚 系膜细胞增殖 通透性 微血栓形成 系膜外基质增多 蛋白尿间质损伤 ,肾单位破坏 CRF加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 三高,A 蛋白负荷,A,TGF-、PDGF、IL-6、PAF、TXA2、,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位 进行性损坏,间质单个核 细胞侵润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激成纤维细胞 细胞外基质增多,小管内液 Fe+的生成 氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活 (C3途经) 膜攻击复合物
4、形成 (C5b-9),肾小管 氧耗增加,慢性肾衰,高血糖 高血压 蛋白尿,肾组织上皮细胞表型转化的作用,肾小球上皮细胞 肾小管上皮细胞肌成纤维细胞肾小球硬化 肾间质细胞 生长因子 炎症因子 MMP TIMP PAI-1 醛固酮,发病机制,二、尿毒症各种症状的发生机理 1、 水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质 胍类 尿素 尿酸 胺类 中分子毒性物质 过多激素 肽 晚期糖基化终产物 AGEs 终末氧化蛋白产物AOPP 大分子毒性物质 生长激素 胰升糖素 3、肾的内分泌功能障碍 EPO 1,25-(OH) 2 D 3 4、营养素缺乏 蛋白 维生素 铁 L-肉碱 微炎
5、症状态 5、矫枉失衡学说 低钙 PTH 肾小管对PTH反应低下高磷,病理,临床表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调 潴留 2、钾的平衡失调 常见高钾：潴钾药物 钾摄入 过多或输库血 代酸 3、酸中毒 酸性物排泄障碍 小管泌H、产NH+4 障碍 4、钙和磷的平衡失调 P磷酸钙血钙 PTH促磷排泄 5、高镁血症 轻度增高,二、各系统症状,（一）、心血管和肺 （1）高血压 大部分患者有不同程度高血压 （2）心力衰竭 是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。
6、 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性。发生率 50%，很少有症状。后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。,（4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病 是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样 发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压、高 同型半胱 氨酸、血PTH增高有关。 （5）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺炎（肺部X线示 “蝴蝶翼”）,（二）血液系统,（1）贫血 慢肾衰常有贫血，是正常色素正细胞性 贫血。 原因: 肾脏产生红细胞生成素(EPO)减少 铁的摄入减少 红细胞生存时间缩短 叶酸缺乏、
7、体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制 消化道出血,（2）出血倾向 患者常有出血倾向，可表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。血小板 凝血 毒素 （3）白细胞异常 部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。,（三）、神经、肌肉系统症状,疲乏、失眠、注意力不集中 早期症状之一。 其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和嗝逆等 精神症状 淡漠 惊厥 昏迷,晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。肢体麻木，烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最
8、常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。,（四）、胃肠道症状,食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析）,（五）、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄 尿毒症面容,（六）、肾性骨营养不良症,高转化性骨病： 纤维囊性骨炎 高转运性 PTH见于末端指骨 转移性钙化 破骨细胞 骨质疏松症 酸中毒 脊柱和骨盆 肾性骨硬化症 未明 腰椎 低转化性骨病： 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨化三醇 铝中毒 低转运性 脊柱和骨盆 钙化 骨生成不良 PTH 成骨因子,（七）内分泌失调,肾素可增加、骨化三醇及EPO降低，胰岛
9、素、胰升糖素、甲状旁腺激素作用均延长，性功能减退,（八）、易于并发感染,（1）病因 细胞免疫功能下降 单核细胞、淋巴细胞和 中性粒细胞功能障碍,（2）尿毒症常见的感染,肺部感染 尿路感染 皮肤感染 透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,（九）、代谢失调及其他, 体温过低 与肌酐升高呈负相关 碳水化合物代谢异常 高尿酸血症 很少发痛风 脂代谢异常 但胆固醇正常 蛋白代谢异常,实验室检查,1血常规 凝血功能 2 尿常规 3 肾功能 MDRD公式 Cockcroft-Gault公式 CKD-EPI(慢性肾脏病流行病学合作研究) 4 血生化及其他 5 影像学 6 肾活检,诊断,诊断和鉴别诊断流程
10、1、明确CKD的存在 排除：1）非肾原因的尿成分异常。2）肾囊肿、肾肿瘤、单侧肾可3月。3）GFR 90， 60必须同时有肾损伤才能诊断CKD2期。,2、鉴别急性和慢性,病史 肾脏大小 肾脏无明显缩小或增大的肾衰竭见于： AKI 溶血尿毒综合征 淋巴瘤、白血病、免疫球蛋白沉积性肾病 肾淀粉样变性 多囊肾 糖尿病,不符合典型所见的原因 贫血常见于CRF，但也可见于 急性肾小管间质性肾病 急进性肾炎 原发性小血管炎 慢性肾脏病基础上发生的ARF ARF同时伴有出血性病变 -继发性肾病如 溶血尿毒综合征、淋巴 瘤、白血病、免疫球蛋白沉积性肾病 低血钙/高血磷常见于CRF，但也可见于 慢性肾脏病基础上
11、发生的ARF 夜尿增多常见于CRF，但也可见于 某些急性肾小管间质性肾病,（3）寻找促使肾衰竭恶化的因素,血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤，如严重创伤、大手术 高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,（5、）明确有无合并症,感染 心力衰竭和心律失常 肾性贫血及营养不良 肾性骨病 尿毒症脑病 高钾血症、代谢性酸中毒等,（6、）诊断CKD原发疾病,狼疮肾 肾结核 缺血性肾病 止痛性肾病 高钙血症肾病 血管炎,治疗,（一）原发疾病和加重因素的治疗,（二）CKD的一体化治疗,（二）CKD的一体化治疗,1. 正常 GFR 90 原发病的诊断与治疗
12、 减缓疾病进展 减少CVD风险因素 2. 轻度 GFR60 89 评估疾病进展程度 3. 中度 GFR30 59 治疗并发症 4. 重度 GFR 15 29 准备替代治疗 5. 肾衰 GFR 15 替代治疗,1、饮食治疗,（1）限制蛋白饮食 每天给予06gkg的蛋白质 尚可满足机体生理的基本需要，而不致于发生蛋 白质营养不良。GFR已降至50m1min以下时，便 必须进行适当的蛋白质限制。 蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整 CKD1-2期 每日用0.8gkg CKD3期 每日0.6gkg CKD4期 每日0.4gkg 1、饮食治疗,（2）热量摄入,摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够
13、的热量 热量每日约需125.6-147Jkg.D(30-35kcalkg.D)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减.,（3）其他,钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食 盐外，般不宜加以严格限制 钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾 给予低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制 进水量。但对尿量1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。,2、必需氨基酸的应用,EAA的适应证仅为肾衰竭患者。一般用量 为每日0.1一O.2gkg，分3次口服。 -酮酸,3、控制血压,1）降压目标：WHO和ISH联合推荐 尿蛋白1.0g/d,血压125/75mmHg
14、; 尿蛋白 1.0g/d,血压130/80mmHg; CKD5期者，血压140/90mmHg 2）药物选择 a、ACEI ARB :作用 a)降低肾小球内压，减少蛋白尿，b)抑制系暯细胞增殖，延缓肾小球硬化，c)维持肾脏调节水钠平衡功能，d)增加胰岛素敏感性，e)改善脂代谢。 副作用：血钾，肌酐,3、控制血压,b、CCB: 作用：a)增加肾血流量，但不引起高滤 过和高毛细血管内压，b)抑制系暯细胞增生，减 少细胞外基质产生，c)调节系暯的大分子物质转 运，d)减少自由基产生，e)改善入球小动脉的血 管重塑，f)减少组织钙化。 C、联合用药：ACEI、ARB、CCB、a、-受体阻滞剂、利尿剂,A
15、CEI，AT1A， LPD延缓CRF病程进展的作用,Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration,入球小动脉,AII，NPD,ACEI，AT1A， LPD,入球小动脉,出球小动脉,入球小动脉,出球小动脉,4、其他,高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症治疗，别嘌呤醇0.1g，tid，非布 司他40mg/片,5、中医药疗法,(三) 并发症的治疗,1、水、电解质失调,（1）钠、水平衡失调 （2）高钾血症 血钾血症65mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV（慢！） 5NaHCO3 100ml IV （5分钟完） 50葡萄50一l00ml+胰
16、岛素612U iv drip 透析 （3）代谢性酸中毒 （4）钙磷平衡失调,、心血管和肺并发症,（1）高血压 （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析,3、血液系统并发症,小量多次输新鲜血 红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。 EP0的副作用： 高血压、 头痛 癫痫发作（偶发）,4、肾性骨营养不良症 骨化三醇 5、感染 应选用肾毒性最小的药物 6、神经精神和肌肉系统症状 充分透析,7、其他 （1）糖尿病肾衰竭 调整胰岛素 （2）皮肤骚痒 外用乳化油剂，口服抗组胺 药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。,（五）、透析疗法,腹膜透析 血液透析,(六)、肾移植,感谢！,广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬,
