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1、第五章 诊法述要l“望而知之谓之神，l 闻而知之谓之圣，l 问而知之谓之工，l 切而知之谓之巧。” 难经第一节 望 诊望 诊运用视觉观察病人的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情。 从病人的穿戴、形体、步态、举止可以获得许多粗略的信息。l一、全身望诊l二、局部望诊l三、望排出物l四、望小儿指纹l五、望舌望 诊一、全身望诊内容：病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现。方法：扼要观察。目的：对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象。要点:“一会即觉”。（一）望神l1.神的概念l（1）指自然界事物的运动变化及规律（哲学）l（2）对人体生命活动及现象的高度概括l 广义
2、之神l（3）指人的精神、意识、思维、情志活动l 狭义之神1.得神l主要表现：神志清楚，语言清晰，目光明亮，呼吸平稳，面色红润，表情自然丰富，反应灵敏，动作灵活等。l意义：提示体内精气充足，脏腑功能正常，虽病亦较清浅，正气未伤，预后良好。2.少神l又称“神气不足”。l主要表现：精神倦怠，动作迟缓，少气懒言，反应迟钝，面色少华，两目晦滞，目光乏神等。l意义：提示正气已伤，脏腑功能不足，多见于虚证。3.失神l主要表现：精神萎靡，语言不清，目光呆滞或晦暗无光，呼吸气微，反应迟钝，或神昏谵语，循衣摸床，搓空理线等。l意义：提示正气大伤，脏腑功能衰竭，病情严重，预后较差。4.假神l 假神是垂危病人暂时出现
3、的精神突然好转的假象。l主要表现：原本精神萎靡，神志不清，面色晦暗，声低气弱，懒言少食，突然神志清醒，精神转佳，目光明亮，两颧色红如妆，语言不休，欲见亲人，思食所食等。l意义：提示精神衰竭已极，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，阴阳离决的表现。古人将其比作“残灯复明”、“回光返照”。 两目无神，两目无神，视物大小相混，视物大小相混，黑白青红不辨黑白青红不辨精气未衰精气未衰精气衰竭精气衰竭 两目有神，两目有神，视物清晰，视物清晰，辨色准确辨色准确（二）望色l1.常色l红黄隐隐，明润含蓄。2.病色l（1）青色：主寒证、痛证、瘀血、惊风。l（2）赤色：主热证。l（3）白色：主虚证、寒证、失血证。l（4）
4、黄色：主湿证、虚证、黄疸。l（5）黑色：主肾虚证、水饮证、瘀血证。（三）望形态l1.望形体l 主要观察病人形体强弱胖瘦以及活动状态等情况。l形体强壮，肌肉充实，皮肤润泽l 内脏坚实气血旺盛l形体衰弱，肌肉瘦消，皮肤干涩l 内脏虚弱，气血衰少l形体肥胖，气少乏力l 形盛气虚之征，多属脾虚痰湿内盛（“胖人多痰”）l形痩食少，皮肤干燥l 阴虚有火之征（“瘦人多火”）l骨痩如柴，肌肉干瘪l 脏腑精气衰竭之象2.望动态l（1）动静l（2）抽搐l（3）偏瘫l（4）痿痹l观察病人的行、走、坐、卧、立等形态。二、局部望诊l（一）望头面l（二）望五官l（三）望颈项躯体l（四）望皮肤l（五）望毛发（一）望头面l小
5、儿头形过大或过小，伴有智力不全l 多属肾精不足，先天发育不良所致。l小儿囟门凹陷或迟闭l 多属先天不足或津伤髓虚l小儿囟门高突l 多属实热证l头项强直或摇头不能自主l 多属风证或气血虚衰、脑神失养（一）望头面l面肿者l 或为水湿泛滥，或为风邪热毒l腮肿者l 多为外感风温毒邪所致l口眼歪斜l 或为风邪中络，或为中风（二）望五官l1.望目 五脏六腑之精气皆上注于目。l2.望耳 察肾、胆、全身。l3.望鼻 察肺、脾胃。l4.望口与唇 察脾胃。l5.望齿龈 察肾、胃。l6.望咽喉 察肺胃与肾。（三）望颈项躯体l瘿瘤l瘰疬l鸡胸l腹部深陷l腹部膨胀l臌胀（四）望皮肤l1.形色变化l正常：皮肤润泽，柔软光
6、滑无肿胀。l疾病：水肿、丹毒、黄疸、疳积、肌肤甲错、皮肤干瘪枯槁等。l2.斑疹、痈疽疔疖（五）望毛发l发黑浓密润泽l 肾气盛而精血充足l发黄干枯，稀疏易落l 肾气亏虚，精血不足l突见片状脱发l 血虚受风，或痰瘀阻滞，气血不荣l青壮年头发稀疏易落l 肾虚或血热l小儿发结如穗l 多属疳积，由先天不足或后天失养三、望排出物l 排出物指排泄物与分泌物包括痰、涎、涕、唾、泪及二便、经、带、汗液、脓液和呕吐物等。l观察：形、色、质、量l排出物色白清稀者，多为寒证、虚证；l排出物色黄粘稠者，多为热证、实证。四、望小儿指纹l（一）观察部位和方法l 观察小儿食指掌面靠拇指一侧的浅表静脉，以第一节为风关，第二节为
7、气关，第三节为命关。 观察时，医生用左手握住小儿食指，以右手大拇指轻推其食指内侧络脉，由命关向气关、风关方向连推数次，使指纹显现，边推边观察。（二）观察内容及意义l正常指纹：红黄隐隐于食指风关之内。l异常指纹：l1.浮沉 浮沉分表里l2.色泽 红紫辨寒热l3.淡滞 淡滞定虚实l4.部位 三关测轻重五、望舌l观察舌质与舌苔的变化。l舌质，即舌体，是舌的肌肉脉络组织。l舌苔，是附于舌面的一层苔状物，由胃气上蒸而成。五、望舌l正常舌象：l 舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔，常描写为“淡红舌、薄白苔”。 （一）脏腑在舌面上的分属舌尖舌中舌根（二）望舌的方法及注意事
8、项l1.姿势l2.光线l3.顺序 舌尖、舌中、舌根、舌边l 先看舌苔，后看舌质l4.染苔l 某些药物或食物可以影响舌象，出现染色假苔。如橄榄、乌梅可使舌苔染黑；枇杷、黄连可使舌苔染黄；饮水可使舌苔湿润；进食、漱口影响舌苔厚薄；刺激性食物使舌苔变红。（三）望舌质（舌色、舌形、舌态）l1.望舌色l淡白舌 舌色较正常浅淡，主虚证、寒证。1.望舌色l红舌舌色较正常深，甚至呈鲜红色或起芒刺，主热证。1.望舌色l绛舌舌色深红甚于红舌，主热盛、瘀血。1.望舌色l青紫舌舌质青紫，或舌上有青紫色斑块、瘀点，主阴寒、瘀血。2.望舌形l（1）老嫩:辨虚实的关键。l老舌：舌体坚敛，纹理粗糙，主实证或热证。l嫩舌：舌体
9、浮胖娇嫩或有齿痕，纹理细腻，主虚证或寒证，多见于疾病后期。 老舌嫩舌2.望舌形l（2）胖痩l胖舌：舌体肥大肿胀，主脾虚湿蕴；l痩舌：舌体瘦小薄瘪，主气血虚或阴虚。胖舌痩舌2.望舌形l（3）芒刺：舌面有乳头高突如刺，状如草莓，主热证。2.望舌形l（4）裂纹：舌面有裂沟，深浅不一，浅如划痕，深入刀割，主阴血亏虚。2.望舌形l（5）齿印：舌边有齿痕印，常与胖大舌并见，主脾虚、水湿内停。2.望舌形l（6）舌疮：以舌边或舌尖为多，形如粟粒，或为溃疡，局部红痛，多因心经热毒炽盛而成。l（7）舌下脉络：若粗大迂曲，兼见舌有瘀斑、瘀点，为血瘀之象。3.望舌态l（1）痿软3.望舌态l（2）强硬3.望舌态l（3）
10、震颤：舌体不自主的颤动。新病舌色红绛而颤动，多为热极生风；久病舌色淡白，蠕蠕微动，多为血虚生风。3.望舌态l（4）歪斜3.望舌态l（5）蜷缩3.望舌态l（6）吐弄3.望舌态l（7）麻痹：舌体麻木，转动不灵活，见于血虚生风或肝风夹痰等。l（8）舌纵：舌体伸出口外，难以回缩，多为风痰或痰火扰心。（四）望舌苔l1.望苔质l（1）厚薄：反映病邪的深浅和重轻。1.望苔质l（2）润燥：反映津液的存亡。1.望苔质l（3）腐腻：反映中焦湿浊情况。颗粒粗大，像豆腐渣者称为腐苔，主食积胃肠、痰浊内蕴；颗粒细小，致密而粘，中厚边薄，为腻苔，主湿浊、痰饮等。1.望苔质l（4）剥脱苔：舌面的苔状物部分或全部脱落，多由于
11、正气虚弱、胃之气阴两伤所致。l镜面舌2.望苔色l（1）白苔：多主表证、寒证。2.望苔色l（2）黄苔：多主里证、热证。2.望苔色l（3）灰黑苔：主里证、里寒之重证。（五）望舌的意义l1.判断正气盛衰 通过舌质颜色、舌形、动态的变化，判断脏腑虚实、气血的盛衰、津液的盈亏。l2.分辨病位的深浅 舌苔的厚薄，反映病位的深浅。苔薄多为邪气在表，病邪较轻；苔厚多为邪入脏腑，病情较重。（五）望舌的意义l3.区别病邪的性质 舌质、舌苔的颜色，反映病邪的性质。舌质红、苔黄为热证；舌质淡、苔白为寒证。l4.推断病情的进退 舌苔由薄变厚，为病势渐增；舌苔由厚变薄，为正气渐复。第二节 闻 诊一、听声音l1.声音l2.
12、语言l3.呼吸l4.咳嗽l5.呕吐l6.呃逆l7.太息二、嗅气味l1.口气l2.汗气l3.痰涕气味l4.二便气味l5.经带气味l6.病室气味第三节 问诊l 十问歌：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。” 一、问寒热 l恶寒自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不缓解的，称为恶寒。l畏寒身寒怕冷，加衣覆被，或近火取暖而寒冷能缓解的，称为畏寒。l发热除指体温高于正常者外，还包括病人虽体温正常，但自觉全身或某一局部发热，如五心烦热等。(一)恶寒发热l1.恶寒重发热轻：风寒表
13、证。l2.发热重恶寒轻：风热表证。l3.发热轻而恶风：伤风表证。(二)但寒不热l1.新病畏寒里实实寒证证。l2.久病畏寒里虚寒证证。 (三)但热不寒l1.壮热高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热里实热证。l2.潮热发热如潮汐之有定时，即按时发热，或按时热更甚的，称为潮热。 (1)日晡潮热常于申时 (下午35时)发热明显，或热势更甚，又称为阳明潮热。 (2)午后及夜间潮热：阴虚潮热、湿温潮热。l 3.微热发热不高，一般不超过380C，或仅自觉发热者，称为微热。l (四)寒热往来l寒热往来恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。为半表半里证的特征，可见于少阳证和疟疾。二、问汗l “阳加于阴谓之汗
14、”（素问阴阳别论） l1.表证辨汗l2.里证辨汗l3.局部辨汗三、问疼痛l(一)问疼痛的部位l1.头痛 l头痛连项者，属太阳经；l两侧头痛者，属少阳经；l前额连眉棱骨痛者，属阳明经；l巅顶痛者，属厥阴经等。 l2.胸痛胸部正中或偏侧疼痛，多为心肺病变。 l3.胁痛胁的一侧或两侧疼痛。多与肝胆病变有密切关系。l4.胃脘痛上腹部、剑突下，胃所在部位痛。 l5.腹痛 l6.背痛 l7.腰痛腰脊正中，或腰部两侧疼痛。l8.四肢痛四肢、肌肉、筋脉等部疼痛。 l9.周身疼痛头身、腰背、四肢等部均觉疼痛。 (二)问疼痛的性质l1.胀痛指疼痛且有胀的感觉。是气滞特点。l2.刺痛疼痛如针刺之状：瘀血。l3.走窜
15、痛痛处游走不定，或走窜攻痛，多为风邪或气滞所致。l4.固定痛指痛处固定不移。血瘀作痛，或寒湿痹痛。l5.冷痛指疼痛有冷感而喜暖，多属寒证。 (二)问疼痛的性质l6.灼痛指疼痛有灼热之感，而且喜冷恶热，多属热证。l7.绞痛指疼痛剧烈如刀绞。l8.隐痛疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休。 l9.重痛指疼痛并有沉重之感，多为湿证。l10.空痛指疼痛有空虚之感，多为虚证。l(一)食欲与食量l1.食欲减退l不欲食不想进食，或食之无味，食量减少，又称食欲不振。l纳少主要是指进食量减少，常由不欲食所致。l纳呆指无饥饿和要求进食之感，可食可不食，甚则恶食。四、问饮食口味(一)食欲与食量l2.厌食厌恶食物，或恶
16、闻食味，称为厌食，或称恶食，多见于食积l3.消谷善饥食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多。乃胃火炽盛。l多见于消渴病、胃强脾弱。l4.饥不欲食虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多。多因胃阴不足。l5.偏嗜食物嗜食生米、泥土等异物，称为嗜食异物，常见于小儿，多属虫病。l1.口不渴饮：律液末伤，多见于寒证、湿证。l2.口渴欲饮：一般是津液损伤的临床表现，多见于燥证、热证。 (二)口渴与饮水(三)口味l1.口淡口中无味，舌上味觉减迟。多为脾胃气虚，或见于寒证。 l2.口苦自觉口中有苦味。胆汁味苦，苦属火，火盛则苦。l3.口甜自觉口中有甜昧。过食肥甘，滋生湿热。l4.口酸多由脾胃消化不良；亦可由肝气郁结，横逆犯胃。(三)口味l5.口涩燥热伤津，或气火上逆。l6.口咸多与肾虚、寒水上泛有关。l7.口腻如粘腻而甜，多为脾胃湿热，粘腻而苦，多属肝胆湿热。五、问睡眠l时间长短、入睡难易、有无多梦等情况。l (一)失眠经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，甚至彻夜不眠，且常并见多梦。l (二)嗜睡（心神失养、邪闭心神）患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。六、问二便l (一)大便l1
