第七章 结膜病第一节 概述一、正常结膜的防护机制和破坏因素结膜范围： 由眼睑缘开始，至覆盖眼球，止于角膜缘的一层半透明粘膜组织，由球结膜、睑结膜和穹窿结膜组成结膜粘膜： 上皮层 （扁平、柱状、立方上皮）P13 固有层 腺样层（副泪腺、淋巴滤泡） 纤维层（胶原纤维、弹力纤维）血液供应丰富，神经敏感，有免疫球蛋白、中性粒细胞、淋巴细胞、肥大细胞和浆细胞等结膜大部分暴露在外，易受刺激、感染、外伤等，以结膜的炎症多见，其次是变性疾病二、结膜的病因结膜炎症多见，是血管扩张，渗出和细胞浸润，统称结膜炎病因分类：微生物和非微生物 外源性和内源性三、结膜炎的分类发病快慢：超急性、急性（3周内）、亚急性、慢性（3周以上）病因：感染性、免疫性、化学性或刺激性、全身疾病相关性、继发性、不明原因性按病变反应的主要形态：乳头性、滤泡性、膜性/假膜性、瘢痕性、肉芽肿性四、结膜炎的常见体征症状：异物感、烧灼感、热感、痒、畏光、流泪、干涩、刺痛体征：（一）结膜充血特点：表层血管充血，穹窿部较为明显，角膜缘方向减轻，球结膜血管能机械移动，滴肾上腺素后充血消失最常见体征结膜充血睫状充血混合充血球结膜充血与睫状充血区别 睫状充血 结膜充血 起源 角膜缘浅层巩膜血管网 结膜血管 临床表现 越近角膜缘， 越近穹隆部， 充血越明显 充血越明显 色暗红 色鲜红 移动结膜， 移动结膜， 血管不移动 血管移动肾上腺素 不消退 充血消退 常见疾病 多见于角膜炎， 结膜炎 虹膜睫状体炎等（二）结膜分泌物脓性、粘液脓性或浆液性脓性细菌粘液细菌、过敏、衣原体浆液病毒（三）乳头增生多见于睑结膜、外观扁平，乳头较小时，呈天鹅绒样外观也可以是巨大的乳头（直径大于1mm） 乳头由增生肥大的上皮层皱跌或隆凸而成，中心有扩张的毛细血管到达顶端，并呈轮辐样散开四、滤泡形成由淋巴细胞反应引起，呈外观光滑，半透明隆起，散在分布，直径0.5-2.0mm，也有大于2.0mm，中央无血管，以病毒、衣原体、一些寄生虫、药物引起（五）真膜和伪膜由脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含纤维素的渗出物混合组成真膜：严重炎症反应，累及整个上皮，强行剥除，上皮损害，出血 多见于白喉杆菌、-溶血性链球菌、腺病毒、单疱病毒伪膜：是上皮表面凝固物，去除容易，上皮完整（六）球结膜水肿血管扩张，渗出液进入到疏松的球结膜下组织，导致水肿以过敏、淋球菌、脑膜炎球菌、腺病毒多见（七）结膜出血主要为血管壁损伤所致，可以是腺病毒、肠道病毒感染，也可以是其他原因，如高血压、糖尿病等（八）结膜肉芽肿一般是由增殖的纤维血管组织和单核细胞、巨噬细胞所构成，较少见（九）结膜瘢痕瘢痕为白色，一般以沙眼为多见，长时间严重炎症损伤才有瘢痕。
临床上以外伤多见（十）假性上睑下垂眼睑太肥厚（十一）耳前淋巴结肿大病毒多见五、结膜炎的常见诊断方法 临床上多根据症状+体征，实验室检查更好，但很少用（一）临床上检查病史上的快慢、分泌物、不适症状、充血、眼睑肿胀等（二）病原学检查（三）细菌学检查六、结膜炎的治疗原则和主要方法 针对病因治疗，以局部给药为主，必要时全身用药，急性期忌包扎患眼1、滴眼剂点眼-是治疗结膜炎最基本的给药途径2、眼膏涂眼常晚上用药3、冲洗结膜囊4、全身治疗七、结膜炎的预后和预防一般预后很好，少数波及角膜影响视力传染性的结膜炎做好隔离工作第二节 细菌性结膜炎病因：常见致病细菌有：金黄色葡萄球菌、Morax-Axenteld双杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、假单胞杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、奈瑟淋球菌、脑膜炎球菌临床表现：急性起病，充血明显，有分泌物多，脓性，乳头增生，接触传播白喉、溶血性链球菌可引起伪膜或真膜1、超急性细菌性结膜炎由淋球菌或脑膜炎球菌引起潜伏期短（10小时至3天），病程快冶游史？结膜高度充血水肿，大量脓性分泌物（脓漏眼）耳前淋巴结肿大可有角膜混浊（15%-40%）-视力下降其他并发症：前房积脓、泪腺炎、眼睑脓肿传播途径：淋球菌 成人：生殖器-眼 新生儿：分娩产道脑膜炎球菌 呼吸道飞沫、血液传播诊断：临床表现，必要时实验室检查 在中性粒细胞内见革兰氏阴性双球菌治疗：1、清洁双眼 2、局部频点抗生素眼药水、眼膏 3、全身用药：敏感抗生素，如青霉素、头孢曲松等 婴幼儿：请儿科医生会诊，协助用药预防：1、隔离2、个人卫生3、消毒4、新生儿用1%硝酸银滴眼剂滴眼预防2、急性或亚急性细菌性结膜炎俗称“红眼病”传染性强，以接触为主细菌可以多样症状：结膜充血、水肿、分泌物多、脓性，可以痒、畏光流泪等诊断：根据临床表现治疗：1、清洁 2、局部用药（频点抗生素眼药水） 3、必要时全身用药3、慢性结膜炎临床表现：眼痒，烧灼感，干涩感，眼刺痛及视疲劳，轻度充血，结膜厚，乳头增生，分泌物呈粘性治疗：1、清洁2、局部用药，时间稍长第三节 衣原体性结膜炎一、沙眼衣原体特性衣原体是介于细菌和病毒之间的微生物与眼科有关的是沙眼衣原体、可引起沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎二、沙眼沙眼：由沙眼衣原体感染所致的一种慢性传染性结膜炎解放前多见，致盲眼病之一临床表现：急性感染，畏光流泪、异物感、粘液或脓性分泌物，眼睑可以红肿，充血明显，乳头增生，上下睑可见滤泡，也可合并角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大慢性期：无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感结膜充血减轻，但乳头、滤泡增生，有垂帘状角膜血管翳，结膜病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕沙眼性角膜血管翳和睑结膜瘢痕为沙眼特有的体征晚期并发症1、睑内翻与倒睫2、上睑下垂3、睑球粘连4、角膜混浊5、实质性结膜干燥症6、慢性泪囊炎沙眼分期：I期（进行活动期），上睑乳头滤泡并存、角膜血管翳II期（退行期），上睑结膜瘢痕形成，炎症减少III期（完全瘢痕期），上睑没有炎症，瘢痕取代，没有传染性诊断： 多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮角膜炎、血管翳等做出诊断 结膜刮片Giemsa染色，显示细胞核周围有包涵体治疗：及早用药、时间要足够局部：利福平、新霉素滴眼4次/天-用3个月 晚上用红霉素、四环素眼膏全身：急性期或严重情况：口服多西霉素（强力霉素）100mg 2次/天；或红霉素并发症：如睑内翻、倒睫等可以考虑手术矫正预防及预后：培养良好卫生习惯，减少接触传播（主要是国家卫生环境做好）早治疗效果好、后期治疗效果差第四节 病毒性结膜炎是一种常见感染，病变程度因个体免疫状况、病毒大小不同而存在差异，通常有自限性可分急性和慢性以腺病毒、肠道病毒、疱疹病毒多见（一）流行性角结膜炎属于腺病毒性角结膜炎其中一种临床表现：眼红、疼痛畏光，伴有水样分泌物，可以有滤泡、出血，上皮弥散点状混浊，耳前淋巴结肿大儿童可以发热、咽痛等类似感冒症状诊断：急性滤泡性结膜炎+角膜上皮下点状浸润为典型特点治疗：无特殊办法 干扰素滴眼液 阿昔洛韦、更昔洛韦滴眼液 如果严重，如有假膜、上皮下角膜炎，加用糖皮质激素滴眼二、流行性出血性结膜炎由70型肠道病毒、A24型柯萨奇病毒引起的急性眼部传染性结膜炎，特点：伴有明显的结膜下出血诊断：急性滤泡性结膜炎+显著结膜下出血治疗：无特殊办法 干扰素滴眼液 阿昔洛韦、更昔洛韦滴眼液第五节 免疫性结膜炎以前称变态反应性结膜炎是结膜对外界过敏的一种超敏性免疫反应，主要是奇痒、粘性分泌物、水肿或乳头可以速发型和迟发型另一种是自身免疫性的，以结膜胶原纤维及腺体损害为主一、春季角结膜炎确切病因尚不明确，认为和花粉过敏有关，也可以其他的动植物致敏等体液免疫（I型）和细胞免疫（IV型）临床表现：奇痒，还有疼痛、异物感、畏光、烧灼感、流泪、粘液分泌物分型，睑结膜型、角膜缘型、及混合型一、睑结膜型：上睑结膜巨大乳头呈铺路石样排列，形状不一扁平，乳头间常有白色粘性分泌物，形成伪膜，一般无滤泡二、角膜缘型：角膜缘有黄褐色或污红色胶质增生，以上方为明显三、混合型可以累及角膜（3%-50%）：表现为弥漫性点状角膜上皮炎及片状上皮缺损诊断：1、症状：奇痒2、体征：睑结膜乳头铺路石样增生 或角膜缘有黄褐色或污红色胶质增生治疗：抗过敏治疗 急性期：可用糖皮质激素、抗组胺类、稳定肥大细胞膜、人工泪液 缓解期：抗组胺类、稳定肥大细胞膜、人工泪液 顽固病例：环孢素A或FK506（免疫抑制剂）糖皮质激素抗组胺稳定肥大细胞膜四、巨乳头性结膜炎（图）多见于戴隐形眼镜、义眼等异物刺激引起五、过敏性结膜炎由于眼部组织对过敏原产生的超敏反应所引起的炎症过敏原有：药物、花粉、角膜接触镜、化妆品等临床表现：眼痒、眼睑肿胀、结膜充血、水肿、皮肤急性湿疹，皮革样变诊断：临床表现+接触史治疗：查找过敏原 抗过敏治疗 （糖皮质激素、抗组胺等）第六节 结膜变性疾病结膜长期暴露在外，受光、风沙等刺激，易产生上皮增生、纤维变性等改变一、睑裂斑二、翼状胬肉病因：确切病因未明，与光及风沙有关临床表现：多双眼发病，以鼻侧为多见，无自觉症状体征：睑裂区见球结膜及其下纤维血管组织呈三角形向角膜侵入分：头、颈、体三部进展期：胬肉肥厚、充血危害：散光、遮挡视力诊断：临床表现治疗：手术切除三、结膜结石第七节 结膜肿瘤一、结膜色素痣二、结膜乳头状瘤三、结膜皮样瘤第八节 球结膜下出血血管破裂或其渗透性增加引起的结膜下出血病因多：外伤、结膜炎、高血压、动脉硬化、肾炎、血液病、呕吐、咳嗽等临床表现：初期见鲜红色血块，后变棕色治疗：首先查找病因，对因治疗 单纯出血无特殊治疗，待其慢慢吸收重点一、概述二、超急性细菌性结膜炎三、急性结膜炎四、春季结膜炎五、翼状胬肉。