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1、钩端螺旋体病leptospirosis教学目的与要求1、掌握钩体病临床表现2、掌握钩体病诊断3、掌握钩体病防治4、熟悉钩体病流行病学特点及发病机理5、了解钩体病预防措施概述钩体病leptospirosis是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病，鼠类及猪是主要传染源，呈世界性范围流行。临床以早期钩端螺旋体败血症，中期的各器官损害和功能障碍，以及后期的各种变态反应后发症为特点。重症患者可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血，常危及患者生命，我国民间称为“打谷黄”或“稻瘟病”。病原学 钩体菌体非常纤细，螺旋盘绕细致，规则而紧密，长约6-20um有12-18个螺旋，直径0.1-0.2um,在靠近菌体的一端
2、或两端常弯曲或钩状，在暗视野显微镜下，钩体运动非常活跃，沿长轴旋转运动，菌体中央部分较僵直，两端柔软，有较强的穿透力。钩体基本结构是菌体，细长轴丝和透明外膜所组成。菌体呈圆柱形，由二条轴丝缠绕，由胞壁、胞浆膜及胞浆内容物组成。胞浆内容物为核质、核糖体，为钩体代谢及分裂繁殖的部分。轴丝为钩体运动器官，亦为其支持结构。外膜位于菌体的最外层，具有较强的抗原性，外膜抗体亦为保护性抗体。病原学钩体在培养特性上是需氧菌，在含兔血清的培养基内，PH7.2左右,温度28-30c进行培养，生长繁殖缓慢，需1周左右，对酸性及碱性环境都较敏感，在PH7.0-7.5之间最适宜。钩体对外界理化因素的抵抗力比细菌弱，在无
3、杀菌污染的中性自来水中，可存活40天；在潮湿而酸碱度适宜的土壤中，则可生存达3个月，对常用的各种消毒剂均无抵抗力，极易被来苏儿、70%酒精、漂白粉及肥皂所杀死，对干燥非常敏感。钩端螺旋体1钩端螺旋体2病原学钩体的抗原结构较复杂，通过血清学方法，将具有相关抗原结构的钩体划为同一血清群，而将抗原结构上一致的菌株称为同一血清型，至1986年国际上发现和确定有23群200型，国内有18群70型，仍有新型不断发现，常见的有黄疸出血群，七日热群，波摩那群、犬群、澳洲群、秋季热群等，我国雨水洪水型主要由波摩那群引起，而稻田型流行株则以黄疸出血群为代表。流行病学（一）传染源 主要为野鼠和猪，黑线姬鼠为稻田型钩
4、体病的最重要传染源。而猪主要携带波摩那群，为洪水型钩体病流行的主要传染源，猪作为宿主动物起着重要作用，猪携带的菌群与人的流行菌群完全一致，具备主要传染源的各项条件：（1）分布广，数量多。（2）与人接触密切，猪尿能污染居民点的各种水源。（3）带菌率高，排菌时间长（370天以上）。（4）尿量大，尿内钩体数量多。（5）猪圈一般潮湿多水，泥土和积水内存在大量钩体。钩体病患者尿中虽有钩体排出，但数量很少故人作为传染源的可能性很小。流行病学（二）传播途径传播方式为直接接触传播（1）污水传播 传染源的尿污染水源，人们在收割水稻和生活中与疫水接触受到感染，特别在洪水，暴雨时，含钩体的粪尿随水漂流，扩大了污染面
5、，下水道工人，煤矿井下工人与钩体病鼠尿污染的水源接触。人喝了污染的水，均可经消化道粘膜感染。（2）接触传染人们在饲养家畜过程中，直接或间接接触到病畜或带菌性牲畜的排泄物及其污染的饲料，在宰杀或处理病畜过程中，接触带菌的血和脏器而感染。（3）其他传播途径钩体可以经过胎盘进入胎儿，使胎儿受染可导致流产。流行病学（三）人群易感性 人群对本病普遍易感，感染或预防接种后，对同型钩体有较强的免疫力，一般认为型与型之间无交叉免疫力，因此仍可发生不同型的再感染，由于人群免疫力的差别，新进入疫区的人发病率较高，易发展为重型。流行病学（四）流行特征 具有明显的季节性、地区性、流行性和一定的职业性。（1）流行形式
6、我国南方各省以稻田型流行形式为主，主要传染源是鼠类。北方各省多呈洪水型暴发流行，主要传染源是猪。当南方各省发生洪水暴发流行时，也发现猪是主要传染源。（2）发病季节 主要集中于夏秋之交，水稻收割期间，常以8-9月份为高峰，在双季稻地区可有两个高峰，洪水型发病高峰往往与洪水高峰相一致。（3）发病年龄 发病年龄多为青壮年，疫区学龄儿童常下河洗澡，亦感染，性别与职业的发病情况，常取决于人与传染源及疫水等接触的程度，农民、渔民的发病率较高，畜牧业者与屠宰工人常与病畜接触，易发病钩体皮肤血流淋巴毒素钩体败血症 多数 早期临床表现组织器官少数, 肝、肺、肾、脑损害，功能紊乱。病理损害基本特点:毛细血管中毒损
7、伤 发病机制1.毛细血管病损是基础：病理变化主要表现为毛细血管损害。不同部位毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，因受累主要靶器官的不同，就形成了不同的临床类型。2.本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。内脏损害期的发病机理肝细胞变性肿胀，炎细胞侵润，胆汁淤积肾间质水肿，肾小管退行性变，坏死。 肺 毛细血管内皮连接处缺口，RBC溢入肺泡点片，类肝样实变。脑骨骼肌中毒性炎症改变。各组织切片中可查到钩体。病理解剖临床表现潜伏期714天，钩体病因感染钩体型别不同及机体的反应性差异，临床表现较为复杂多样，临床根据其表现的主要的特点是，分为以下几型：临床表现（一）感染中毒型
8、（又称流感伤寒型）此型即钩体病早期的败血症，约90%以上病例无明显器官损害，经13后即恢复。钩体败血症的临床症状急起发热、头痛、肌痛、全身乏力，结膜充血，浅表淋巴结肿大触痛等，所谓“三症状”“三体症”。寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大，钩体病的眼结膜充血，不伴有明显畏光,分泌物，其肌肉疼痛以腓肠肌特别明显，有明显触痛，表浅淋巴结主要为引流上下肢的腋窝及腹股沟处肿大、质软、活动、伴有触痛。寒热酸痛一身软，眼红腿痛淋结大。 临床表现（二）黄疸出血型原称外耳病，病初仍为一般感染中毒症状，病程48日出现进行性加重的黄疸、出血倾向及肾功能损害，轻型的病例以轻度的黄疸为主，严重病例可迅速因肾功能衰竭、肝衰竭
9、、大出血而死亡。在死亡病例中，肾功能衰竭、肝功能衰竭、严重出血分别占70%、20%及10%，黄疸出血型，近年国内渐少见，40%以早期诊断及时治疗有关。临床表现（三）肺出血型1、普通出血型 临床表现仅伴有不同程度的血痰、肺部可有少量湿性罗音，无明显呼吸及循环障碍，X线仅有轻度病变，经适当治疗迅速痊愈恢复。2、肺弥漫性出血型 肺出血缺氧，窒息是本型特点。但大量咯血并不伴有明显的钩体血症症状或进行性呼吸、血循环功能障碍的症状，其预后亦不一定严重。反之，钩体病人因肺弥漫性出血可以伴发进行性呼吸、循环衰竭等缺氧、窒息的表现，虽咯血很少或不咯血，主要为广泛的肺脏内部溢血，预后却十分严重，是近年来无黄疸型钩
10、体病引起死亡的常见原因。临床表现（三）肺出血型 据华西医科大学对本型的研究，认为这是由于机体对病原体及其有毒物质的超敏反应，其理由是（1）临床上来势猛，恢复也迅速，肺部病灶消失快，没有血管破裂现象，提示大出血为充血、瘀血和溢血的严重后果。（2）激素治疗有特效（3）凝血机制正常，没有DI现象，不需要抗凝治疗。临床表现（三）肺出血型本型尚可分下述三期，但三期并非截然分开（1）先兆期：面色苍白（个别也可潮红）心慌烦燥，呼吸心率进行性加快，肺部逐渐出现罗音，可有血痰、咯血，X胸片纹理增多，散在点片状阴影或小片融合。（2）极期、短期内面色转极度苍白或青灰、唇发绀，心慌烦燥不安，呼吸、心率明显加快，第一心
11、音减弱或呈奔马律，双肺湿罗音渐增多，咯血不断，X胸片点状、片状阴影扩大且大片状融合。（3）垂危期，短期内（13小时左右）病情迅速进展，烦燥不安转入昏迷，喉有痰鸣，呼吸不整，极度发绀，大口鲜血连续不断地从口鼻涌出（呈泡沫状）心率减慢，最后呼吸停止，引起本型钩体主要毒力极强的黄疸出血型。钩端螺旋体病人的肺部大体病理临床表现（四）肾衰竭型临床症状以肾脏损害较突出，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿闭，出现不同程度的氮质血症，酸中毒，肾功能衰竭。氮质血症一般在病期第3天开始，79天达高峰，3周后恢复正常，但多数肾功能不全均并发出现于重型黄疸出血型患者，为致死的主要原因，单独的肾衰竭型较为少见。临床表
12、现（五）脑膜炎型以脑膜炎或脑炎症状和体症为特点的一种临床类型，一般在钩体发病数日后，出现头痛、呕吐、烦燥不安、神志不清、瘫痪、昏迷，颈项强直等临床表现。脑脊液检查，70%的病例有轻度蛋白增加及少量白细胞,糖正常或稍减少，氯化物正常，培养可分离出钩体。单纯脑膜炎预后较好，伴合脑炎者病情重，可脑水肿、呼吸衰竭死亡。临床表现后期，为恢复期或后发症期，一般是起病10天以后，多数患者热退后各种症状逐渐消失，趋于痊愈，少数患者退热后约经几日到3个月或更长时间内，可再次出现症状，称后发症。临床表现（1）后发热 急性期发热经治疗或自然下降后，发热再出现，一般多于体温下降正常15天后出现，大多在380左右，但不
13、论是否用过青霉素治疗，均可在13天内退热，极个别病人，在起病18天左右，继后发热之后，出现第3次发热，35天自然退去，后发热可能与人体迟发超敏反应有关，也可能是短期复发。（2）眼后发症 眼部后发症常见于波摩那型钩体感染后，多于急性期退热后1周至1个月左右出现，表现为虹膜睫状体炎、脉络膜炎，葡萄膜炎，由于对视力影响较大，应及时治疗。（3）反应性脑膜炎 少数患者在后发热的同时出现脑膜炎症状，与在初期出现者类似，但脑脊液钩体检查阴性，周围血液可有嗜酸性粒细胞增多，预后良好。临床表现（4）胫前热极个别病例在后发热时期出现双侧胫前结节性红斑样皮疹，可迁延2周左右，对抗生素治疗无效，但对肾上腺皮质激素治疗
14、反应良好。（5）闭塞性脑动脉炎钩体病急性期热退后半月至5个月，甚至长达9个月，可发生脑内动脉炎，蛛网膜下腔出血，脊髓炎，周围神经炎，精神异常等，其中以闭塞性脑动脉炎较突出。以波摩那型钩体感染为主，患者以儿童较多，但亦有青壮年，有时可无急性期症状，临床表现有突然出现偏瘫，失语或发作性反复短暂性肢体瘫痪等，脑血管造影证实有颈内动脉突上段和大脑前中动脉近端的狭窄，多数在基底节部有一特异的血管网，钩体血清凝集或补体结合试验阳性。实验室检查（一）常规检查白细胞总数及中性粒细胞常轻度增高，尿常规检查，早期尿内可有少量蛋白，红、白细胞管型，这些改变可高达70%。实验室检查（二）特异性检查1、血培养阳性率为2
15、0%70%，至少需培养1周才能生长，培养4周无钩体生长即为阴性。2、血清学检查凝集试验，抗体效价1：400，或早期及恢复期，双份血清抗体效价上升至4倍以上，可确定诊断，钩体DNA探针，可用于钩体病的早期诊断。（此试验是应用活标准菌株作抗原，与可凝患者血清混合，在显微镜观察结果，如有特异性抗体存在，即可见到凝集现象）。诊断1、流行病学史在本病的流行地区，流行季节，易感人群中在221天内有接触疫水史，或有接触病畜史。诊断2、临床表现各型早期有明显或比较明显的寒战、发热、酸痛、全身软，眼红，腿疼痛，淋巴结肿大，同时发生血痰或咯血，钩体病的诊断就比较明确。其他各型、各后发症的诊断也应在比较典型的钩体血
16、症、体症的基础上，结合各型的特异症状群，作出相应的临床诊断。诊断3、检验方面，白细胞总数，中性粒细胞正常或偏高，血沉偏高，黄疸出血型更高，尿出现不同程度的蛋白、红、白细胞管型，血脑脊液或尿培养，血凝集试验等。鉴别诊断（一）发热 应与其他急性发热性疾病鉴别的有伤寒、流感、上感、疟疾、急性血吸虫病、恙虫病、肺炎、流行性出血热、败血症等，除依靠临床特点外，流行病学病史，蛋白尿以及氮质血症的出现，往往对鉴别诊断提供重要的线索。鉴别诊断（二）黄疸 应与黄疸型肝炎鉴别，肝炎是以食欲不振等消化道症状为显著，肝炎多在热退后出现黄疸，并伴症状明显好转，无眼结合膜充血和腓肠肌压痛，白细胞计数正常或减低，肝功能ALT、AST明显异常，流行病学史和血清学试验可资鉴别。鉴别诊断（三）肾炎有肾脏损害而无黄疸的钩体病患者需与肾炎相鉴别，钩体病具有急性传染性热性发病过程，有结合膜充血、肌痛明显，血压多正常，无浮肿鉴别诊断（四）肌痛应与急性风湿热相鉴别，急性风湿热的疼痛多为游走性的关节疼痛，而钩体病的肌痛以腓肠肌为甚。鉴别诊断（五）出血或咯血出血可与上消化道出血、血尿、白血病，血小板减少及再生不良性贫血等疾病鉴别，可通
