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1、泌尿系感染诊断治疗指南主编陈山首都医科高校附属北京同仁医院编委（按姓氏拼音排序）陈山首都医科高校附属北京同仁医院高小峰其次军医高校附属长海医院果宏峰北京高校吴阶平泌尿外科医学中心孔垂泽中国医科高校附属第一医院那彦群北京高校人民医院北京高校吴阶平泌尿外科医学中心牛远杰天津医科高校其次医院乔庐东首都医科高校附属北京同仁医院孙光天津医科高校其次医院孙颖浩其次军医高校附属长海医院王毅中国医科高校附属第一医院杨为民华中科技高校同济医学院附属同济医院叶章群华中科技高校同济医学院附属同济医院目录第一节指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性二、指南制定的方法三、说明其次节总论一、基本定义二、分类三、
2、流行病学四、致病菌与发病机制五、细菌耐药性六、诊断七、鉴别诊断八、治疗九、预后第三节各论一、单纯性尿路感染二、复杂性尿路感染三、导管相关的尿路感染四、泌尿外科脓毒血症第四节泌尿外科抗菌药物应用相关指南一、特殊情形下的抗菌药物应用二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用 第五节泌尿系感染的随访、预防和患者训练一、尿路感染的随访二、尿路感染的预防 三、尿路感染患者训练附录常用抗菌药物名称中英文对比第一节指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面争辩较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加
3、等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指 南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的进展并保证患者 用药的安全和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用 规范化的目的；二、指南制定的方法由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及抗菌药物使用问题，所以我们在制定过程中遵循循证医学的原就与方法，检索了国内外大量文献（以近五年的文献为主），经过反复争辩，并与相关学科的专家进行了深化的沟通以确保指南的精确性；在我们的文献评判过程中，依据以下标准判定具体文献的可信度： 度Meta 分析和随机对比争辩度
4、非随机对比的临床争辩或试验性争辩度非试验性争辩：比较争辩、相关调查和病例报告度专家委员会报告或临床权威人士的体会举荐看法的定义：推荐已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容可选择在部分患者得到了临床验证不举荐尚未得到临床验证三、说明本指南的适用范畴为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病；在指南的制定中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）、性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染；其次节总论一、基本定义泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称；1. 尿路感染尿路上皮对
5、细菌侵入的炎症反应，通常相伴有细菌尿和脓尿1 ；2. 细菌尿正常尿液是无菌的，如尿中有细菌显现，称为细菌尿1 ；细菌尿定义本身包括了污染；因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染；3. 无症状菌尿患者无尿路感染症状， 但中段尿培养连续两次 （同一菌株），尿细菌数 10 5菌落形成单位 colony-forming units， CFU/ml2；4. 脓尿尿中存在白细胞 WBCs ，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答1 ；国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残缺，其外形变得不规章，结构不清，称为脓细胞）来定义， 实际上尿标本室温久置后，因 pH 值、渗透压等转变， 白细胞也可产
6、生退行性变，难与脓细胞区分，所以白细胞和脓细胞在尿中显现其临床意义相同；二、分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染；依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染 （ Isolated or sporadic infection ）和复发性感染（ Recurrent infection ），复发性感染可以进一步分为再感染 Reinfection 和细菌连续存在（ Bacterial persistence ）：再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；细菌连续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也称为复发（ Relapse ）由于泌
7、尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统，发生感染时临床上常难以明确区分，按感染发生时的尿路状态分类的方法对临床治疗的指导价值更大；可分为以下几类：单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）尿脓毒血症男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）三、流行病学尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病；在美国，每年因尿路感染就诊的门诊患者超过七百万， 住院患者约一百万 3 ，而尿路感染致休克而死亡者在全部因感染致死者中居第3 位4；在我国尿路感染约占院内感染的20.8 31.7% 5， 6；尿路感染是人类健康所面临的最严肃 的
8、威逼之一；四、致病菌与发病机制临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种，其中细菌为原核细胞微生物，按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌，再按细菌的球状和杆状外形分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类；革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等；革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌；革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌（
9、即大肠杆菌）、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等；另外原核细胞微生物仍包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等；尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有O、H、K 三种抗原，具有大量K 抗原的大肠埃希菌简洁引起肾盂肾炎；大肠埃希菌表面的P 型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒 素因子，型菌毛中的FimH 亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵；细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感
10、染尿液逆流而上；细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力上升，形成生理性梗阻；最终细菌可逆行而上进入肾盂；细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致对抗菌药物敏捷性差、常规细菌培养困难及病程延长和简洁复发7；细菌致病性与宿主的防范机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情形下会减弱宿主的防范机制，更简洁导致感染的发生或疾病迁延；不同感染类型的致病菌特点：1单纯性尿路感染病原菌主要为大肠埃希菌70% 95% 、腐生葡萄球菌 5% 19% ，偶见奇妙变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等；急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占80% 以上，其他为奇
11、妙变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐 生葡萄球菌等 8,9；再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种10；妊娠期无症状菌尿的常见病 原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌11；此外，在有尿路感染症状的患者中，10% 15%不能用常规方法从尿中分别出病原菌8,12 ；在年轻女性，单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生活，这是一个独立的危险因素 13 ；此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低（15岁）以及有尿路感染的家族史（直系女性亲属）等也是潜在的危险因素10,14,15 ；有多项争辩说明，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素16,17 ；其
12、他潜在的危险因素包括、应用避孕药进行节育、性生活后未准时排尿、穿紧身内裤、排便后的卫生习惯，使用盆浴以及非分泌型体质等18；对再发性尿路感染，前瞻性争辩显示性生活与其并没 有必定的联系，而主要取决于年轻时是否发生过尿路感染19,20 ；2复杂性尿路感染与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱，而且细菌更可能耐药（特 别是与治疗有关的复杂性尿路感染）；但是，存在耐药性细菌本身并不足以诊断复杂性尿路感染，仍必需同时合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者诱发尿路感染的潜在疾病；尿培养常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科（60% 75% ），其中最常见的是
13、大肠埃希菌，特殊是首次感染的患者21-24 ；除存在结石或异质体，葡萄球菌并不常见于复杂性尿路感染（0 11%） 21,25 ；另外，在不同时间、不同医院，菌谱都有可能发生转变；社区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原体多变、抗菌药物耐药的发生率较高，假如潜在疾病没有得到订正，治疗失败率也较高26 ；与尿路结石相关的复杂性尿路感染，大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形杆菌和假单胞菌就较常见 26， 27 ；可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌,普罗威登斯菌、 摩根氏菌和棒状杆菌，但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种程度上也可产生尿素酶；88% 的鹿角型结石患者在诊断时被发觉有尿路感染，其中8
14、2% 的患者感染上了可产生尿素酶的细菌28 ；尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨；结果使尿氨增加，损耗了氨基多糖（GAG ）层，促进了细菌粘附和鸟粪石结晶的形成，后者集合形成肾脏结石和导尿管上的硬壳26 ，29-30 ；3尿脓毒血症微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病原体必需进入血流才能引起尿脓毒血症；严肃的尿路感染，如肾盂肾炎和急性细菌性前列腺炎，易引起菌血症，如合并尿路梗阻就可能进展成尿脓毒血症30 ；尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受体） 、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者26,31 ；尿脓毒血症的常见缘由是尿路梗阻性疾病
15、，如输尿管结石、尿路解剖反常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒 血症31,32 ；虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌，但尿脓毒血症主要是革兰阴性菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐步上升；有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多，通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代31,33,34 ；总的来讲，大肠埃希菌大约占50% ，变形菌 15% ，肠杆菌属和克雷伯菌属15% ，铜绿假单胞菌5%，革兰阳性菌15% 35,36 ；假如患者的抗击力下降，毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症；五、细菌耐药性由于抗菌药物应用的不规范，细菌的耐药性逐步增强；国内资料显示大肠埃希菌临床分别株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50 %或以上 ,对阿莫西林 /克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31
