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1、. 个案护理报告题 目 一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 职 称 主管护师 姓 名 潘春燕 科 室 风湿科 所在医院 重庆市中医院 联系电话 13983420806 目 录封面（1）目录（2）引文（3）一、临床资料（3-4）二、护理问题（4-5）三、护理措施 （5-7）四、护理评判（8-10）五、体会（10）六、参考文献（10-11）一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理摘要 依据系统性红斑狼疮的临床特点，对一例合并脑梗死的患者从病情观看，皮肤护理，心理护理，功能锤炼，健康训练，饮食护理及预防感染等方面进行全面的护理，使患者在住院期间病情明显好转，从而总结系统性红斑狼疮伴脑梗死的护理
2、方法；关键词 系统性红斑狼疮;脑梗死;个案护理前言 系统性红斑狼疮systemic lupus erythematosus,SLE是一种累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病,其与遗传、内分泌转变、病毒感染、日光照耀、药物等多种因素有关,呈缓解与复发相交替的现象；临床上很多患者多次复发入院,使病情逐步加重,降低了生活质量,缩短了生存时间,SLE发生脑梗死的可能机制与脑血管炎有关；1病例介绍： 1.1患者罗越秀，女，35岁，因“雷诺现象10余年，左侧肢体无力5小时”于2021年08月12日15时15分收入省中医高校城医院风湿科，西医诊断：1系统性红斑狼疮 2 狼疮性脑病 3 脑梗死（急性，右侧额顶页
3、）4 脑软化灶 5 大脑中动脉闭塞 6 脑萎缩 7 抗心磷脂抗体综合征，中医诊断：1 阴阳毒（气血亏虚，痰瘀内阻）2中风-中经络（气血亏虚，痰瘀内阻）入院症见：神志清晰，精神疲乏，左侧肢体无力，口干，近期脱发，舌淡暗胖大，苔薄白，脉细滑，纳眠可，小便可，大便烂； 1.2病情简介：患者双手雷诺现象10年，确诊系统性红斑狼疮3年，院外门诊正规治疗，2021年7月院外查抗心磷脂抗体阳性（41.12GPL/ml）考虑SLE继发抗心磷脂综合征，连续予激素+来氟米特+羟氯奎+阿士匹林治疗，2月前外院就诊，患者有生育要求，停用阿士匹林，改为低分子肝素钙皮下注射，患者未遵医嘱用药，于8月12日早晨醒后发觉左侧
4、肢体无力，不能活动，入我院急诊，MRI结果示右侧额顶、左侧半卵圆中心脑缺血梗塞灶、右侧颈内动脉虹吸部变细、右侧大脑中动脉闭塞，结合病史，考虑狼疮性血管炎闭塞，诊断为“急性脑梗塞”神经外科会诊后考虑狼疮脑病可能，入住风湿病科；入院时生命体征正常，神志清晰，左侧肢体肌力0级，肌张力减弱，左上肢腱反射（+）左下肢腱反射患者不能协作；入院血检查提示：降钙素原0.09ng/ml，WBC：9.93精品.109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,风湿三项：hsCRP
5、:6.8mg/L,免疫6项：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h；心脏彩超示风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄及中度肺动脉高压，患者入院后第三天显现高热，后病情进一步加重显现呼吸衰竭，转入ICU治疗3日后转回风湿科，8月20日无明显诱因患者显现房颤，赐予抗心律失常，养分心肌后好转，患者住院期间赐予甲强龙冲击疗法，护胃，养分神经，补钙及康复理疗治疗21天后，病情好转出院； 2 护理诊断 2.1自理才能缺陷：与偏瘫有关； 2.2 躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关； 2.3体温过高：与感染有关 2.4焦虑：与病程长，疾病反复发作有关；2.5学问缺乏：与缺乏疾病相关学问有关；3 护理措施3.1一般护理3.1
6、.1实行床边24小时专人护理， 病室清洁、 整齐； 患者外出时应采纳遮光措施， 防止阳光直接照耀； 面部显现红斑者应用30的清水洗脸， 保持皮肤清洁， 防止用刺激性的化妆品、 染发剂等， 宜用盐水清洗有皮疹、 红斑或光敏锐者；3.1.2保持患肢功能位防止受压,每两小时翻身一次，每日用温开水及香莲洗液擦洗会阴部及尿管四周，每次大便后准时清洗保持会阴部的清洁、干燥准时更换床单；3.1.3保暖 留意病人保暖，病室温度宜保持在2528；患者发热后，准时更换汗湿衣物，予患者行床上擦浴时防止患者受凉，留意保暖；3.1.4吸氧 采纳双腔鼻导管吸氧，严格执行操作规程，留意用氧安全；留意保持吸入氧气湿化，吸氧管
7、每周更换，防止交叉感染；吸氧时留意观看患者脉搏、血压、精神状态等情形有无改善；依据医嘱予抽取血气分析，判定缺氧程度，有反常准时报告医生，予调整给氧流量；3.1.5口腔护理指导患者用清水或淡盐水漱口，保持口腔卫生，以免引发口腔感染；操作前应与患者做好说明工作，漱口时防止呛咳，以防吸入性肺炎的发生；观看口腔粘膜的完整性以及舌苔的颜色、舌面的完整性；保持口腔及唇舌的潮湿，口唇干裂者，用石蜡油或润唇膏润唇；3.2病情观看3.2.1安置心电监护，亲密留意血压，心率，血氧饱和度等指标的转变；精确记录24小时出入量；留意观看患者血液常规、尿常规、凝血功能和肾功能的变化，维护水、电解质和酸碱平稳；3.2.2
8、患者有不同程度的体温上升，而体温上升常与疾病加重亲密相关，当患者高热时，应赐予物理或药物降温，并亲密观看患者精神状态；3.2.3亲密观看患者偏瘫肢体的肌力及活动度的变化；3.2.4使用低分子肝素钙时留意观看注射部位皮肤有无瘀斑，使用大剂量激素时应严格遵守给药时间和剂量，留意观看有无消化道出血等症状，仍应准时观看口腔粘膜情形，发觉有无真菌感染，在激素减量过程中应留意患者的神志、生命体征、瞳孔等的变化观看病情是否好转；CTX冲击时静滴速度肯定要放慢，防止液体外漏以免引起局部组织坏死，服用免疫抑制剂时应多喝水，以削减肾脏的损害；3.3 功能锤炼急性期预防关节弯曲、变形及废用性肌萎缩保持左侧肢体关节功
9、能位指导并帮助患者进行肩、肘、腕、膝、躁关节等的屈、伸、外展、外旋、围绕活动,每天进行23次,每次4一5分钟，不行用力太大,防扭伤骨折，复原期指导患者自我练习用健肢活动患肢逐步离床扶行等循序渐进持之以恒；精品.3.4饮食指导神志清晰时及出院后都应进低盐、低脂、易消化的饮食,掌握动物性脂肪摄入，增加蛋白质摄入，如牛奶、瘦肉等优质蛋白,多吃新奇水果、蔬菜增加维生素和纤维素的摄入保持大便通畅，少量多餐；3.5用药指导护士应准时告知患者严格按医嘱服用药物,不行擅自停药或增加药量,加强用药后的观看,如显现不良反应准时报告医生；3.6情志护理应加强与病人的沟通沟通,明白其心理状态,从不同的角度关怀爱护病人
10、,建立信任感,说明疾病相关学问,排除病人和家属对SLE的不正确熟悉和误会,引导病人以积极稳固的心态对待和克服各种不适；并与患者家属做好沟通，要求家属协作勉励、劝慰患者；让患者充分感觉到家人的关爱，增加患者战胜精神动力；3.7健康指导SLE患者出院后常因自我护理不当导致复发,有时甚至显现危及生命的情形,如突然停药所致的撤药危象,因此，做好患者及家属的出院指导相当重要；应嘱咐患者出院后必需做到:定时定量服药,不得随便停药或削减激素用量;留意休息,防止劳累;留意保暖,防止感冒;户外活动时要留意遮阳,防止阳光直接照耀;目前已公认性激素在SLE的发病过程中起重要的作用,因而，对育龄活动期患者应实行避孕措
11、施,原就上尽量挑选工具避孕,防止药物避孕；坚持定期复查,告知门诊随访的重要性等,这样才能保持病情平稳,预防复发,提高生活质量；4 护理评判2021-8-14患者神志清晰，精神较前好转，左侧肢体肌力自觉好转，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脉细滑；T37 P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg（1）指导患者家属床边松动患侧肢体大关节，留意保暖，防止受凉；（2） 遵医嘱予功能电及中药离子导入刺激神经肌肉群；（3）今日加强龙冲击疗法，严格遵医嘱时间执行，并掌握滴速；2021-8-16 15：00T 37.5 P120次/分 R 25次/分 SPO2 90% 患者神志清晰，精神差，左侧
12、肢体肌力同前，患者显现胸闷，气促，心悸，血气分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房跳动转ICU连续治疗；2021-8-19 11:00患者病情好转，由ICU转回我科连续治疗，T 36.8 P 110次/分 R 20次/分 BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清晰，精神差，左侧肢体乏力，左手手指可活动，咳嗽，咳泡沫痰；左侧肌力0-1级；（1）指导患者留意保暖，连续低流量吸氧，肯定卧床休息，使用床档，预防坠床；（2）指导患者家属活动患肢；2021-8-20 10:00患者神志清晰，精神差
13、，自觉心悸，咳嗽无痰，左侧肢体乏力同前，心电监护示房颤，T 37 心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治疗仍赐予补钾，抗感染利尿等对症治疗，并赐予益气化痰，活血除湿的中药汤剂；（1） 患者卧床休息，每两小时翻身拍背，仍坚持功能锤炼；精品.（2）具体记录出入量；（3）做好会阴及口腔护理；（4） 严格遵医嘱掌握输液滴速；2021-8-24 11:00患者神清，精神明显好转，左上肢肌力明显好转，左上前臂肌力2级，上臂肌力1级，手指肌力5级，左下肢肌力1级，咳嗽好转，偶有胸闷，可平躺，T 36 P 77次/分 R 20次/分 BP118/72mmHg SPo2 99%1 指导患
14、者饭后半小时温服中药；2 少量多餐，进食清淡养分的饮食，多食瘦肉，牛奶等；3指导患者循序渐进进行功能锤炼，仍遵医嘱予电针，功能电等刺激肌肉神经；2021-8-27 10:00患者神志清晰，精神明显好转，纳眠可，舌淡暗，苔白微厚，脉细，生命体征正常，偶咳嗽，无痰，无胸闷，左上肢肌力3级，握力可，下肢肌力一级1 指导患者每日早晚吸氧2小时，卧床休息；2 指导按时服用口服药；3 指导补充养分，多进食禽蛋，瘦肉等；2021-8-30 11:00患者神志清晰，生命体征正常，无咳嗽咳痰无胸闷，左上肢可抬举，左下肢肌力无明显转变，舌淡暗，苔薄白，脉细；1 指导患者坚持功能锤炼；2 加强心理护理，勉励患者，加强患者战胜疾病的信心；转归：患者于9月1日病情好转出院，予出院指导，嘱患者院外连续康复治疗，定期复诊，遵医嘱服药；5 体会SLE是一种常见的结缔组织病,病程迁延 ,病情反复发作 ,须长期服用糖皮质激素和转变病情抗风湿药；由于患者多为育龄妇女,患病时间长,病情易反复,加之疾病引起的脱发、面部红斑等症状,心情波动大,故
