血液系统药物 一、抗凝药 肝素钠 〔}{eparin Sodium，美得喜〕 【药理】肝素是一种粘多糖，在体内体外均有强大的抗凝作用；静脉注射可使多种凝血因子灭活，即刻发生抗凝作用；其主要机制是引起抗凝血酶 Ⅲ〔ATⅢ〕构象转变，使之易与凝血酶结合，加速抗凝血酶Ⅲ使凝血酶灭活，从而抑制凝血酶及活化的凝血因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅸ、X，发挥抗凝作用；另外，肝素仍可促进血管内皮释放脂蛋白酯酶而有降脂作用；抑制炎性细胞的活性和炎性介质活性，具抗炎作用；抑制血管平滑肌增生、抗血管内膜增生作用； 肝素分子带有大量负电荷，口服不吸取，常静脉给药；抗凝活性t1／2与给药剂量相关，肝硬化患者t1／2延长； 【适应证】血栓栓塞性疾病，如深静脉栓塞、肺栓塞、脑栓塞、急性心肌梗死、弥散性血管内凝血、血液透析、体外循环手术、心导管检查等术中抗凝； 【用法】静注：成人每次O．5万～1万u，6 h一次，以生理盐水稀释后使用； 静滴：每日2万～4万U，加至5％葡萄糖氯化钠注射剂中，开头20滴／ min，以后20～30滴／min静脉缓慢滴注，大多用于急性血栓栓塞病；深部皮下注射每次O．5万～1万U，以后每8 h一次，总量1．5万～3万IJ／d；小剂量皮下注射每次2 000～4 000 u，每12 h一次；常用于防治急性早幼粒细胞白血病合并DIC或产后深静脉血栓症；小儿静滴每次50～60 u／kg，加至 5％葡萄糖氯化钠注射剂中使用；新生儿首次剂量30 u／kg，维护量每次 50 U／kg； 【留意】①过量会导致出血；应用过程中要严密监测部分凝血活酶时间〔AtrrT〕，使其维护在参考值的1．5～2．5倍；发生反常出血，可以鱼精蛋白中和，每1 nag鱼精蛋白可中和100 u肝素；②肝素诱发的血小板削减； ③妊娠妇女可发生早产及胎儿死亡；④连续应用3～6个月，可致骨质疏松、自发性骨折；⑤引起皮疹、药热等过敏反应； ⑥肝肾功能不全、有出血倾向、消化性溃疡、严峻高血压患者慎用； 【制剂】注射剂：5 000 U，12 500 U，25 000 U〔125 U相当于1 mg〕； 肝素钙 〔}teparin Calcium〕 【药理】本品与肝素钠作用相像，但是以钙盐的形式在体内发挥作用，肝素钙1万U含钙O．15mmol／L，多用于皮下注射给药，每12 h皮下注射肝素钙1．25万U～2万U，血药浓度可稳固在100～300 U／L；其药浓度在血循环中缓慢扩散，不会削减细胞间毛细血管的钙胶质，也不转变血管通透性，克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用，且具有抗肾素和抗醛固酮活性； 【适应证】①术前、术中、术后低剂量疗法，预防和治疗血栓栓塞性疾病〔肺动脉栓塞、冠状动脉栓塞、血栓性静脉炎、视网膜中心静脉栓塞等〕、 DIC和血栓前期的高凝状态；②体外循环〔心一肺装置、人工肾〕，透析疗法和肠外养分，以防导管、探针插入时血液凝固，以及输血和一般血液检查时的抗凝剂；③调整血脂，用于动脉粥样硬化和高血脂的治疗；精品. 【用法】大剂量：每日30 000 u，加入5％葡萄糖氯化钠注射剂500～ 1 000 ml中静滴；亦可皮下注射，每8 h一次8 000～10 000 U；用于急性肺梗死、急性凝血反常增高等疾病；②中剂量：每次10 000 U，加入生理盐水 40 ml静注，每日1～2次；或10 000 U皮下注射，每12 h一次；⑧小剂量：每次5 000 U，每12～24 h一次，皮下注射；或每日1次皮下注射7 500 U； 用于冠心病不稳固心绞痛、高脂血症订正高凝状态或急性早幼粒细胞白血病合并DIC的防治；小剂量皮下注射的优点有：①肝素钙皮下注射时局部疼痛和淤斑明显轻于肝素钠；②吸取匀称缓慢，形成低的有效血药浓度，能较长时间维护其抗凝和抗血栓作用；③应用小剂量时，不需要试验室监测凝血时间，非常安全；而应用大、中剂量时必需测定凝血时间而随时调整用量 〔方法和要求同肝素钠〕； 【留意】①偶见过敏反应，如皮肤瘙痒、荨麻疹、发热、寒战、流泪等，应停止用药，可以用抗组胺类药物和肾上腺皮质激素治疗；②发觉有皮肤紫斑、咯血或血尿等出血症状可酌情减量或停药；可应用鱼精蛋白硫酸盐 1 mg中和100 U肝素钙；③有活动性肺结核、溃疡病出血、颅内出血或严峻外伤时应禁用，孕妇及产后妇女慎用； 【制剂】注射剂：5 000 U／1 m1、7 500 U／1 ml、10 000 U／1 ml； 低分子肝素〔10w molecular heparins〕 〔低分子肝素钠盐：法安明，海普宁；低分子肝素钙盐：速避凝〕 【药理】本品分子由强酸性硫酸化多糖组成，平均相对分子质量为 5 000，其中约90％在2 000～9 000范畴，其制剂有钠盐和钙盐；本品为抗血栓形成药物，由粗制肝素裂解而成；其药理作用与肝素基本相像，可促进组织型纤溶酶原激活物〔t—PA〕的释放，有助于血栓溶解；对因子Xa的抑制作用强于抗凝血酶的活性，与血浆蛋白血小板因子Ⅳ〔PF4〕结合力低，比肝素有更好的量效关系；对血小板集合等的功能影响较肝素小，故用药后较少发生出血；本品有严格的剂量依靠性； 【适应证】主要用于血管栓塞，预防血液透析或血液过滤的凝血； 【用法】本品可供静脉和皮下注射，不行肌内注射；各商品制剂含肝素氨基葡聚糖片段的抗FXa国际单位〔IU〕各不相同，举荐剂量也不同，使用时应留意规格和说明；皮下注射部位为腹壁皮下注射； 【留意】①基本同肝素，但较少发生出血；②过量急救：1 nag鱼精蛋白可拮抗100抗Xa单位的低分子肝素钠的作用； 【制剂】注射剂； 双香豆素 〔：Dicoumarol，Bishydroxy coumarin．Cumarene〕 【药理】本品能竞争性地阻断维生素K与肝脏中某些蛋白质的结合，抑制肝细胞微粒体使其不能利用维生素K合成凝血因子I、Ⅶ、Ⅸ、X而发生凝血作用；由于本品对已合成的凝血因子无直接的作用，故疗效缓慢；又由于本品停药后须待凝血因子复原到肯定水平后作用才消逝，故疗效维护时间长； 【适应证】主要用于预防及治疗静脉血栓、肺梗死、心肌梗死、心房纤颤引起的梗死及外科手术后需要预防血栓形成；精品. 【用法】口服：成人每次100 mg，每日2～3次；维护量50～100 mg，每日1次；也可与肝素钠联合应用，以达到中意成效；详细方法是；肝素钠每日10 000～20 000 u加入5％葡萄糖氯化钠注射剂500～1 000 ml静滴；同时口服双香豆素，第1天200～300 rng，以后用维护量每日50～100 mg，并参考凝血酶原时间〔PT〕，治疗剂量以凝血酶原活性[〔患者PT／正常人PT〕 100]的正常值的20％～30％为准，如为正常值的10％～20％，药量减半，小于10％时应停药； 【留意】①少数患者可显现头痛、恶心、腹泻、皮肤过敏反应；②过量时可引起皮肤、粘膜、内脏及原受损部位的出血；出血明显可用维生素K治疗；③有出血性疾病者应慎用或禁用；④妊娠3个月内不应用本药，以防胎儿畸形；⑤与苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、维生素K、口服避孕药、肾上腺皮质激素及雌激素合用时，均能降低本品的疗效，应调整本品的用量； ⑥长期口服本药的患者，停药前应逐步减量，如突然停药，少数患者可致栓塞形成；⑦肝素与双香豆素可以联合使用；前者的作用快速而短暂，易于掌握，而后者就作用缓慢长久，使用便利，二者可取长补短，以达到中意的抗凝成效；⑧本品与保泰松、水杨酸类、吲哚美辛、对氨基水杨酸、水合氯醛、奎尼丁、氯贝丁酯、消胆胺等合用时，均能增强本药的抗凝作用，增加出血倾向；⑨应用本药期间应测定PT，以调整用药剂量； 【制剂】片剂：50 rng； 华法林钠 〔Watfarin Sodium，华法林，苄丙酮香豆素〕 【药理】本品为双香豆素衍生物，化学结构与维生素K相像，能和维生素K竞争与肝脏有关的酶蛋白结合，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成过程中的谷氨酸γ-羧基化受抑制，从而使以上凝血因子合成显著削减；此作用只发生在体内，而无体外抗凝效应；抗凝作用可连续3～5日，成效较双香豆素为好； 【适应证】临床上应用同双香豆素； 【用法】成人每次10～20 nag，每日3次；维护量5～20 mg，每日1次或隔日1次； 【留意】本品基本上同双香豆素；应留意：①年老体弱及糖尿病患者用半量；②本品易通过胎盘并致畸形及中枢神经系统反常，流产及死胎率高达16％～17％；因此，妊娠妇女禁用；③本品有少量经乳腺分泌进入乳汁，但浓度低，对婴儿可视无影响；④用药过量可引起出血，新奇血浆、冷冻血浆、凝血酶原复合物及维生素K均可用于订正过量时的出血； 【制剂】片剂：2．5 nag，5 nag； 二、抗血小板药 抗血小板药主要通过抑制血小板花生四烯酸代谢、增加血小板cAMP 浓度、阻断血小板糖膜蛋白受体等机制，抑制血小板的粘附、集合、分泌和释放功能； 阿司匹林 〔Aspirin，乙酰水杨酸〕 【药理】本品属水杨酸类；口服吸取完全，服后2 h达血浆峰值浓度； 一次口服O．6 g，峰值浓度可达4 mg％，足以解热及镇痛，但急性风湿热时血药浓度要达30 nag％水平，需增加剂量连续服用；能透入关节腔、脑脊液、乳汁及胎盘；在肝代谢，由尿排出；精品. 【适应证】其临床可用于：①解热、镇痛及抗炎抗风湿；解热、镇痛作用温顺而准确，抗炎抗风湿作用也较强；是发热、头痛、神经痛、肌肉痛、风湿热、急性风湿性关节炎及类风湿性关节炎的首选药物；对急性风湿热伴有心肌炎者，可与糖皮质激素类药物合用；本药仍有促进尿酸排泄的作用，可用于痛风；②抗血小板集合作用；本药能抑制前列腺素合成酶，进而抑制血栓烷A2〔TXA；〕合成，阻滞血小板集合，可用于治疗和预防动脉血栓、动脉粥样硬化、临时性脑缺血和心肌梗死等；也可以治疗胆道蛔虫病； 【用法】解热镇痛：每次O．3～O．6 g，每日3次，口服；抗风湿：每次 O．5～1 g，每日3～4次；服时与碳酸氢钠或氢氧化铝合用以削减对胃的刺激，一个疗程为2～3个月；小儿每次5～10 nag／kg，高热时每4～6 h一次； 抗风湿：小儿每日O．1 g／kg，分次服用；预防血栓栓塞：成人0．3 g，每日 1次，或小剂量75 rng，每日1次；治疗胆道蛔虫症：每次1 g，每日2～3次，连用2～3日；当阵发性绞痛停止24 h后停药，并进行常规驱虫治疗；肌注：成人每次1 g，每日1～2次； 【留意】①对消化道有刺激，用量较大时易发生食欲不振、恶心和呕吐，严峻时可致消化道出血；故对溃疡病患者慎用；重复多次应用时，宜与碳酸氢钠或胃舒平合用；②用量过大或久用可产生水杨酸反应，如头痛、眩晕、耳鸣、听力减退，甚至精神错乱。