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1、县人民医院创二甲实施方案医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、医院服务、医德医风、财务管理、后勤保障、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。评审的重点是质量、安全、服务、费用、绩效；核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量持续改进，推动医院规范、科学发展。今天的动员会正式擂响了我院“创二甲”工作的战鼓！医院要求全院干部职工积极行动起来，严格按照济宁市二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则确定的创建工作目标，完善各项制度建设，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。一、目标任务1、全面规范医
2、院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、可持续发展。2、力争2013年 10月份通过济宁市医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。二、组织保证1、创二甲工作实行院长挂帅（第一责任人）、分管院长主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。2、医院成立创二甲工作领导小组及创二甲办公室，全面负责创二甲工作的领导、组织及协调工作。3、各工作组、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创二甲实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领
3、会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。 4、在医院创二甲工作领导小组的统一部署下，全院各科室也相应成立创二甲工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。5、创二甲领导小组、创二甲办公室、各工作组及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。三、工作步骤与要求（一）学习动员阶段（2013年1月至2013年2月）1、医院召开全院动员大会，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，
4、扎扎实实地做好工作。2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会济宁市二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的精神实质、目的要求，深刻认识创二甲的重要性，增强创二甲的信心。3、创二甲领导小组、创二甲办公室、各工作组要认真学习济宁市二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，结合管理职能逐条比对，做好自身及分管科室的创二甲工作，制定创二甲工作计划、月工作安排及落实措施。4、全院各科室负责人也要制定学习计划，组织全科人员认真学习济宁市二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，每次学习要有记录。5、组织相关人员到相邻友好医院参观学习，医院也将派科室业务骨干和科室小组成员到上级医院实地观模，以
5、不断提升管理水平和能力。（二）建章立制阶段（2013年3月至2013年4月）创二甲办公室、各工作组要在认真学习、深刻领会济宁市二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的精神实质下，完善各项制度，建章立制是创二甲工作的重要阶段、也是基本保障。各工作组、职能科室要精心的组织，周密的安排，使建章立制工作取得实效。工作中，坚持从实际出发，保证所建立的规章制度客观、易于执行并符合济宁市二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的精神要求，力戒形式主义。对未建立的规章制度要积极组织相关科室、相关人员起草、讨论，广集民智，不断完善；对已建立的规章制度医院核心制度、岗位职责、诊疗技术操作规范等进行修改完
6、善，坚持边学边落实，边整边改，使制度规范化！（三）组织实施、自查自纠阶段（2013年5月-2013年9月）1、各工作组和职能部门要加强监督检查力度。各工作组和职能科室要按照细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果。按照科室职能职责，重点抓好以下工作：（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本”、“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念。医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，从我做起，构建和谐医患关系。（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能
7、部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。（3）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。（4）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。（5）加
8、强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的各项制度，进一步加强医院的卫生管理和环境整治，完善后勤保障体系，强化医院安全及防火防盗意识，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。（6）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，全体医护人员要严格执行法律法规，依法行医。（7）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医疗护理质量，保证医疗安全，为患者提供人性化
9、、优质和安全的医疗服务。2、各科室要加强工作落实。各科室要对照细则，查找存在的问题，并认真加以整改。（1）各科室的创二甲工作小组要认真组织实施创二甲工作方案，对照细则，把本科室、本专业要求的全部标准逐条款分析，逐条款落实，责任到人。尤其对差距较大的条款，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的条款，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个条款的分值，严禁单项否决条款发生。需要医院统一解决的问题或条款，要列出问题或条款的名称及解决的意见建议及时报分管工作组及职能部门，对各工作组及职能部门不能处理的可上报创二甲办公室统一组织协调解决。（2）各科室要认真落实、严格执行各级各类人员岗位
10、职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规范的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成分输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，要求行政后勤部门及时为临床、门诊、医技等科室提供优质的服务。（3）各科室质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程（PDCA）。（4）各科室要强化“三基三严”和继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。
11、（5）全院工作人员包括清洁工、电梯工等都要掌握手消毒的有关知识（六步洗手法、洗手液的浓度）和消防灭火的实地操作技能。3、各工作组及职能部门、各科室要按照细则要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创二甲汇报材料的准备。4、各工作组及职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，对得分条款要做到不丢分，分分必争。5、医院将统一组织模拟省市医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。6、根据自查考评验收情况，进一步查漏补缺努力整改。7、创二甲办公室收集、整理全套达标自查资料，上报我院创二甲工作领导小
12、组审阅。（四）迎评阶段（2013年10月）1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报济宁市医院评审委员会。此项工作应于2013年10月16日前完成。2、对没有达标的条款采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会的考核评审。四、问责创二甲工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各科室主任是各科室创二甲工作第一责任人，凡对创二甲工作不重视、工作无进展、未认真按照创二甲标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范或不真实，医院将严格执行责任倒查及责任追究。全院干部职工要在创二甲
13、工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。1、医院要和创二甲办公室、各工作组、医院各科室负责人签订责任状。2、每次督察发现的问题一定严格按照医院的规章制度进行处罚，规定没涉及到的，由院委会研究处理。3、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人书面通报批评外，降当月该科30%的绩效工资；三次书面警告的科室，医院将解除科室负责人的职务（医疗上出的问题由科主任承担，护理上出的问题由护士长承担）。4、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，全院通报批评，连续3次者，给予停职待岗处理。5、在评审工作中由于科室负责人或其
14、他人员，工作不积极主动，影响了医院评审工作，拖了医院后腿，医院将从严从重处罚科室负责人和当事人。另附：一、各科室：根据医院创甲达标的要求，经院委会研究决定，成立创二甲工作领导小组，领导小组下设办公室，并设立行政管理组、医疗组、护理组、院感组、门诊医技组、后勤保障组等六个工作组，各组成员名单及职责如下： 1、县人民医院创二甲工作领导小组：组长：副组长：成员：职责：全面负责医院评审工作，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。2、领导小组下设办公室：主任：副主任：成员：职责：负责创二甲的具体工作，制订全院创二甲实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考
15、核创二甲工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创二甲所需的各种相关资料。3、创二甲工作领导小组下设行政管理组、医疗组、护理组、院感组、门诊医技组、后勤保障组六个工作组，各组人员组成如下：（1）行政管理组：组长：成员：职责：监管医院办公室、党办、工会、财务科、政工科、经管科、信息科、审计科、采购办、妇委会、团总支、计生办，负责管理落实医院规模、功能、建设标准、各类组织机构、制度建设、院务公开、依法执业、人力资源、信息管理、应急管理、计财价格、绩效管理、行风建设管理以及医院工作制度、各级各类人员的职责汇编工作并负责创二甲的宣传工作。（2）医疗组:组长：成员：职责：负责督查医务科、科教科工作，负责科室组织、制度建设、科研教育、日常工作质量管理、三基培训、医疗技术分类管理、医疗质量、医疗安全、输血管理、临床路径和单病种质量管理等工作的落实和持续改进。 （3）护理组：组长成员：职责：负责护理部和各级护理人员的组织管理与制度建设、人员配置、继续教育、护理质量管理与持续改进、护理安全、特殊护理单元质量管理及病人回访的落实等工作。 （4）院感组：组长：成员：职责：负责督查医院感染管理科及公共卫生科工作，负责科室组织、完善监管院科两级有关院感工作的组织、制度、职责落实情况。 （5）门诊医技组：组长：成员：职责：负责临床检验、医学影像、药事、 病理、临
