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1、 城乡居民大病保险-名词详解 出自 MBA智库百科()(重定向自大病医保)目录 1 什么是城乡居民大病保险 2 城乡居民大病保险的保障内容 3 城乡居民大病保险的筹资机制1 4 城乡居民大病保险的运行机制1 5 城乡居民大病保险的发展现状2 6 城乡居民大病保险发展的瓶颈2 7 城乡居民大病保险发展的对策2 8 参考文献什么是城乡居民大病保险城乡居民大病保险是指在城乡居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额合规自付医疗费用，给予进一步补偿的医疗保障制度。城乡居民大病保险的保障内容1.保障对象大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。2.资金来源从城镇居民医保基金、新农合基金中
2、划出，不再额外增加群众个人缴费负担。3.保障标准患者以年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。4.保障范围大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发
3、生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。5.保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、
4、大病保险的有关政策规定执行。城乡居民大病保险的筹资机制1根据现行政策，各地大病保险的资金来源于基本医疗保险基金的划转。从学理上分析，这种做法是不规范的。因为基本医疗保险基金有其法定的使命、有着特定的用途。其筹资水平决定于保障待遇水平，而其待遇水平是根据参保群体的保障需求和政府基本职责、经过法定程序确定的，一旦确定，不可随意变更。制度设计者根据保障待遇水平，以精算方式确定保险筹资标准。在制度实施过程中，需要保持基金收支平衡。基金不够时，需提高筹资标准；基金结余多了，则应该降低费率，或提高待遇，而提高待遇又得经过前述法定程序。再从实践看，新农合和城居医保基金要维持本身基金平衡的已经很不容易，要再从
5、其中划出一部分资金，作为大病保险资金，交给保险机构经营，是一件比较困难的事情。如果不提高新农合和城居医保的筹资水平，那城乡居民大病保险的资金来源将不可持续。根据笔者的调查，一些地方为解决筹资困难，只得把职工医保参保人员纳入大病保险，并从职工医保基金中划出资金用于大病保险，即职工、农民和城镇非工薪居民都作为大病保险的保障对象，而其资金主要源于职工医保基金结余。这才使得大病保险资金有了来源，但这不是长久之计。因此，大病保险需要有一条长期稳定的筹资渠道。由于大病保险是一项补充性保险，其筹资应当与基本医保有所区别。从理论上讲，大病保险应单独筹资，尤其是要积极探索参保者个人缴费机制。当然，如果依靠保险公
6、司一家一户地收保险费，其效率将是很低的，所以应允许“搭便车”，即在新农合和城居医保筹资时考虑大病保险这个因素，明明白白地告诉缴费者，所缴费用由两部分构成，一部分是基本保险费，一部分是用于大病保险的补充保险费用。此外，如参保人有个人账户且有足够的余额，则可以探索采用基本医疗保险个人账户余额支付大病保险保费的方式。城乡居民大病保险的运行机制1目前，大病保险是由商业保险机构承办的，但具体形式多种多样。无论哪一种形式，都有一些体制性或政策性障碍。从保险经办机构选择过程看，招投标程序亟待规范和完善。如何评价保险公司的服务能力是一件复杂的事情，但目前缺乏科学合理、简便有效的方法，导致保险公司之间的竞争难以
7、公平合理，而政府则难以找到合适的保险公司。因此要制订统一的招投标规范，建立科学合理的评价标准，规范评标行为，以解决困扰各地招投标工作的难题。从委托关系看，大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间存在矛盾。大病保险作为一项公共政策，应该具有长期性。但是，目前关于大病保险经办的合约一般不超过三年，虽然有其合理性，但也带来一些弊端。例如，保险公司开办大病保险是需要有投入，有的投入需要较长一个时期才能收回成本。如果三年后不做了，必然造成保险公司的浪费。同时，合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的转换，必定会增加政府部门的工作成本和不确定性。因此，要着力消减合约短期性所造成的负面影响。同时，要建立
8、健全对保险公司的激励约束机制，明确政府与保险公司的风险分担、盈亏共担机制。从管理体制看，基本医疗保险各项目实行地区统筹，大病保险与之匹配，而保险公司实行垂直管理(相当于全国统筹)，这就产生了诸多矛盾。为协调各地的政策、数据和工作规范，保险公司需要增加许多成本。如果能够将统筹层次提高，这些矛盾将会减少。与此同时，需要建立社会保险机构和医药服务机构与保险公司之间的协同机制，将大病风险控制的关口前移，设计有效的机制，调动医疗卫生部门配合大病保险管理的积极性。城乡居民大病保险的发展现状2(一)国家医改政策日臻完善2012年8月31日，国家出台了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，这是继国务院关于印
9、发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知发布后的一项具体医保举措。大病保险是医疗保障体系中基本医疗保险以外的医疗保险形式，是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险。大病保险作为中国基本医疗保险的延伸与补充，是减轻中国大病患者医疗负担的制度安排。它以非营利性、高保险额度、百姓零负担的特点构建起中国医疗保险事业的“雕梁画栋”，是泽被百姓的民心工程。(二)公司经营模式日渐成熟目前，开办大病保险的这一业务的保险公司不一而足，人保财险、人保健康、平安养老、中华联合财险等诸家公司都在探索自己的运营模式。如人保财险广东分公司早在2003年就开始进行补充医疗
10、保险试点，试点范围覆盖清远、佛山、顺德、阳江、韶关、潮州、揭阳、云浮、汕尾、汕头9个网点，形成了各具特色的“佛山医管办管理模式”、“清远模式”、“湛江模式”。而人保健康江苏分公司在“太仓模式”上的成功更是取得了业内有口皆碑的赞誉，它以科学的管理手段实现了“大病再保险”的“收支平衡、保本微利”，实现了基本医疗保险与大病保险的有机对接。这些可圈可点的成功模式，为大病保险由理想变为现实提供了借鉴和推广的依据。(三)居民实际需求日益强烈首先，居民基本医疗保险的参与度直接决定了大病保险的参与度。大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，中国当前基本医疗保险参保人数占人口总数的95以上，基本上实现
11、了企覆盖，大病保险的资金来源是从基本医疗保险基金中划分出的一定比例额度，这是为推广大病保险提供了得天独厚的经济基础和群众基础。其次，大病重病多发易发人群的数量日益增多。特别是随着中国人口老龄化进程的加快，老年人住院次数和接受大病服务的次数增多，需求变大。此外，城乡失业人群、特殊疾病发病群体发病率、贫困地区大病发病率、农村偏远地区大病发病率也较高，一病致贫、因病返贫的现象时有发生。因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医，大病医得起”的迫切需要。城乡居民大病保险发展的瓶颈2(一)对大病保险产品的属性认识模糊大病保险是公共产品，它虽然具备一般商品的盈利属性，但更多具备的是“让利于民”的非营利
12、属性，这就对企业的综合管理水平提出了更为苛刻的经营要求。企业在这个不可分割的盈利与非营利价值区间里，只能在为社会服务前提下实现利益最大化，而不能本末倒置、背道而驰，否则就事与愿违了。所以大病保险的产品对于企业来说，它是一块“鸡肋”，而不是一块“鸡胸”，不是要以此“发大财”，而是要以此“做公益”，保险公司也可以借此提升经营水平，提高社会声誉。(二)医疗费用风险控制不得力一是医药合作制度积重难返。大病医疗往往需要使用更高端的医疗设备，投人更先进的治疗药物，配备医术更精湛的医务人员，花费更高昂的医疗费用。长期以来，中国医疗机构实行“医药合作制度”，医院享有处方权、药品销售权、医药费解释权，医院为了获
13、取高额利润，不得不将医疗费用的很大部分转嫁到药品价格上，从而导致了药品价格的虚高不下。而医疗和医生的收人直接与药品的收入挂钩，这种制度在缺乏监管的情况下容易产生“以药养医、以患养医”的弊端，这主要表现在不必要医疗服务大行其道、任意追加医疗费用、过分延长住院时间、昂贵保健诱导等。而医疗服务方的这种过渡供给使得医疗费用居高不下，而这些费用在医疗过程的终端又转嫁给了医疗保险机构。二是医病合谋现象积久成弊。医病合谋，就是医院与病人之间在各自自身利益的驱使下，共同利用保险机构对信息不知情的优势地位进行不道德的“逆向选择交易”。一些被保险人为了从保险公司索取最大限额的赔付，动用人情在医院开具虚假证明，出现
14、“无病小医、小病大医、大病重医”、“一人医保、全家吃药”的现象；一些被保险人与医院合作提高消费费用、奢侈医疗消费、保健医疗消费、虚假事故或虚报损失常有发生。保险公司作为医后赔付人，无法掌握治疗过程的详细情况，对医疗费用的控制力较弱，难以规避医疗费用支出的风险。三是医疗事件监控存在缺位。医疗事件从开始到结束，是一个动态发生、发展和结束的过程，而长久以来，医疗服务与保险服务是一个相对独立的过程，保险公司游离于就医事件的整个核心过程，这就在产生了费用监控的“盲区”。保险公司缺乏介入医疗费用监控的行为预见，在风险源头上就居于了被动地位，往往是在医疗事件发生后做出医疗赔付，也就是投保人“先自付，后报销”
15、，而这就给“道德损害”行为以可乘之机，投保人利用这个机会钻营取巧，经营风险不言而喻。事实上，在投保人经诊断确认需要医疗服务时，保险服务就应该及时跟进，主动参与到检验补偿、确诊补偿、住院前补偿和住院后医疗补偿的过程之中。这样既可以提高投保人的满意度，又能尽量避免“道德损害”的行为，减少保险失信带来的损失。(三)服务管理水平提供不到位一是服务流程不畅通。作为大病保险，它是政府部门与商业保险机构之间的合作，最主要的就是有效实现商业运作与社会服务系统对接，这既是重点，又是难点。大病保险虽然建立在基本医疗保险的基础之上，但不能照搬基本医疗保险的服务标准。大病保险的实质是“医疗再保险”，它的商业性更明显，灵活性更大、赔付额更多、专业性更强、审核程序更复杂，这就特别需要创新产品的服务流程。目前，大病保险的的服务流程虽然取得了重大改善，但在筹资标准、待遇补偿的科学性、获得补偿的便利性、医保商保合作的稳定性、承办机构责任与全方位医疗服务监督责任之间的协调性等方面，还有足够大的探索空间。一些保险公司不能满足社保部门关于简化报销手续、确保群众方便的要求，缺乏从社保补充保费的征收、医疗服务及监管、补充保险医疗赔款发放的“一站式服务”。二是管理模式不统一。中国大病保险尚处于初步探索阶段，由于各地
