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1、浅谈呼吸机SIMV模式,浅谈呼吸机SIMV模式,呼吸机治疗目的,生理学目标 1、维持适当的通气和交换 2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷,临床治疗学目标 1、纠正低氧血症 2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张 4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用 6、维持胸壁的稳定性,浅谈呼吸机SIMV模式,机械通气的四个时相,调节呼吸机,其实就是调节这四个方面的参数,浅谈呼吸机SIMV模式,触发,触发:呼吸机获取指令并启动送气。 触发=吸气阀打开=呼吸机开始送气=患者开始吸气=呼吸机记录一次“呼吸”,P,T,0,浅谈呼吸机SIMV模式,四种通气方式,不同的模式实际上就是控制、辅助、支持和自
2、主呼吸按照不同规则的组合,浅谈呼吸机SIMV模式,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,Modes, Breath Type and Ventilator Settings,浅谈呼吸机SIMV模式,万能模式SIMV,=simultaneous intermittent mandatory ventilation同步间歇指令通气=synchronizcd intermittent mandatory ventilation同步间歇性强制换气,浅谈呼吸机SIMV模式,SIMV概述,S
3、IMV,全称是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,同步间歇指令通气, 并非独立模式,指令通气(A/C)与自主呼吸(S)混合模式 A/C-IMV-“触发时间窗”-SIMV SIMV模式间歇地给予指令通气,以保证病人有一个最低的通气支持。 指令通气能与病人自主呼吸同步,在两次指令通气的间歇期,允许病人”自由呼吸“。,浅谈呼吸机SIMV模式,SIMV实现规则,触发窗(trigger window):SIMV最具特色的设计 S 触发窗是SIMV与IMV最大区别,最大特色点,减少两种模式并存人机协调 I 间歇期 允许自由呼吸,现在多加PSV组合
4、 M 强制通气 最低通气支持 人机协调性差(自主呼吸强) 不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。 目前绝大多数呼吸机上都由 VSIMV+PSV组合。 触发窗(trigger window):SIMV最具特色的设计,浅谈呼吸机SIMV模式,呼吸机的参数,时间参数 容量参数 压力参数,浅谈呼吸机SIMV模式,SIMV+PSV,Set PS level,PS Breath,Flow-cycled,Time (sec),浅谈呼吸机SIMV模式,时间参数,呼吸频率 ( f ) 吸呼比 (I/E) 吸气时间 Ti ( s) 、呼气时间 Te( s) 屏气时间 TP( s) 是吸气时间的一部份,一般
5、不超过呼吸周期的20%。,浅谈呼吸机SIMV模式,容量参数,分钟通气量 (Minute Volume,MV ) ? 潮气量 (Tidal Volume,VT),VTI,VTE 吸气流量 (F,l/s),是一个动态物理参数,峰值流速Fpeak :影响吸呼比 叹气/深吸气 (Sign,1.5或2倍的VT /100次) 流量触发灵敏度 (Trigger ,L/min),浅谈呼吸机SIMV模式,呼吸机参数设置,潮气量(VT):12ml/kg, ARDS时 68ml/ideal kg 呼吸频率(RR):1218次/分 每分通气量呼吸频率潮气量 正常成人约为69L,浅谈呼吸机SIMV模式,压力参数,吸气压
6、力水平 (Pi) 吸气末正压(Pplateau ) 呼气末正压 (PEEP) 平均气道压( Pmean ) 、气道峰压( Ppeak ) 压力触发灵敏度 (PT) PS支持压力:通过病人自主呼吸频率和病人所需潮气量来设定,维持在1525次min、612ml/kg,浅谈呼吸机SIMV模式,呼吸机参数设置,呼气末正压(PEEP) 目的: 增加肺容积 提高平均气道压力 改善氧合 原则:应选择最佳呼气末正压,即获得最大氧输送的呼气末正压水平。,浅谈呼吸机SIMV模式,呼吸机参数设置,触发灵敏度 流量触发灵敏度 :-1 to -3 L/min,流量触发时,呼吸机响应时间100ms。 压力触发灵敏度: -
7、1 to -2 cmH2O,压力触发时,呼吸机响应病人触发时间要长于流量触发,很难低于110-120ms,故一般认为其呼吸功耗大于流量触发。 触发灵敏度的设置原则为:在避免假触发的情况下尽可能小。,浅谈呼吸机SIMV模式,呼吸机参数设置,吸入气氧浓度(FiO2):能维持理想PaO2的最低FiO2 常压下,吸入FiO2小于0.4或吸入气氧分压小于280mmHg是安全的。 FiO2在0.5-0.6时,可能引起氧中毒。 FiO2大于0.6时,肯定有氧毒性,治疗时间不宜超过48小时。 纯氧的吸入时间一般不应超过24小时。,浅谈呼吸机SIMV模式,呼吸机参数设置,波形 常见波形有四种:方波、减速波、加速
8、波和正弦波 目前临床应用最多的是减速波: 减速波的优点: 降低气道峰压、气道阻力 改善肺顺应性、改善气体分布 不会降低心输出量和产生其它血流动力改变,浅谈呼吸机SIMV模式,举例,VSIMV+PSV模式,潮气量设为450ml,吸气时间1s,吸呼比1:2,呼吸频率(此处即指SIMV频率)10次/分,PS设为12cm H2O。以理想状态忽略触发窗造成的时间延迟,那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气(与患 者的自主吸气努力同步),整个周期时间为3秒钟(根据吸气时间和吸呼比可得),完成一次强制通气后,到下一次强制通气到来前,还剩余3秒钟时间,那么在这 段时间内患者有自主吸气触发呼吸
9、机,得到的就是12cm H2O的压力支持通气。,浅谈呼吸机SIMV模式,SIMV模式的优点,万能?,1.自主呼吸和指令结合,保证有效通气 2.保留自主呼吸,减少人机抵抗,减少镇静剂肌松剂使用降低平均气道压 3.根据病人自主TV,f,MV,调节参数利于呼吸机锻炼,预防呼吸机萎缩。 4.PaCO2过高或过低时,病人通过自主呼吸调整,减少发生通气不足和过度机会。,浅谈呼吸机SIMV模式,误区之一:SIMV模式下人机协调性好,某些研究结果提示,如果将SIMV的强制通气频率降低到提供大约50%的分钟通气量时(请注意这 个界限,我们实际临床应用中常常就是这么做的),患者实际的呼吸功消耗与完全没有这些支持时
10、是一样的。 作为一个正常人的呼吸中枢,在外界因素没有剧烈变化的时候,它所习惯的工作方式是规则而有节奏的,然 而这种规则在SIMV模式下被完全打破了。 还有很多原因会造成 SIMV模式下的人机不协调,如强制通气对自主呼吸节奏的干扰,“呼吸堆积”效应的出现,触发窗的存在造成的呼吸节律变化等等,浅谈呼吸机SIMV模式,误区之二:SIMV有利于脱机,SIMV模式应用的范围很广,当患者完全没有自主呼吸的时候可以把频率设高一些,控制通气为主,随着患者病情好转,自 主呼吸能力逐渐增强,适当把频率往下降,降到6次/分以下的时候改为PSV或者考虑直接脱机。SIMV最大的好处就是可以锻炼患者的呼吸肌功能,促进脱
11、机。 至少到目前为止,尚没有看到任何循证医学证据支持SIMV在脱机方面有任何优势,反而倒是负面的结果占了上风。 有两个业内非常有影 响力的大腕-Brochard和Esterban曾经进行了两项对照研究,比较SIMV、T-piece和PSV三种脱机方式的优劣。Brochard 的结果是PSVT-pieceSIMV,而Esterban的结果是T-piecePSVSIMV。,浅谈呼吸机SIMV模式,误区之三:SIMV模式设置很方便,实例:一个病人在用V-SIMV模式,频率10次/分,潮气量450ml,平台压大概在20 cm H2O左右,PS水平设置在12cm H2O,支持通气下潮气量大概在300ml
12、左右,总的呼吸频率25次/分以上,患者感觉不适。这设置有问题吗?我觉得有问题,别说病人,就说我们自己吧, 如果让你呼吸的时候深一口浅一口的,你能舒服吗?很多时候遇到上述的情况,把PS水平提高一点,或者把强制通气的潮气量降低一点,问题就迎刃而解。 再看呼吸频率,solosheep提到把SIMV频率放在12-14次/分左右效果最好,有一定道理,但也要分情况而定。有些应用SIMV的病人,频率设置在12次/分的时候,出现脱机困难,原来在白天患者神志清醒时,自主呼吸能力较强,能够有效触发呼吸机,既有辅助通气,也有支持通气,看不出任何问题。但到了晚上患者入睡以后,自主呼吸能力减弱,12次/分的呼吸频率完全能够满足患者的通气需要,通气方式完全变成辅助通气,甚至有的病人连触发呼吸机的努力都没有,彻底成为控制通气,病人就这样处于白天“锻炼”8小时,晚上“休息”16小时的状态。,浅谈呼吸机SIMV模式,总结,并非万能:目前还没有一个所谓“完美”的通气模式 瑕不掩瑜:所有呼吸机基本配备,医生最喜欢之一 没有最好的通气模式但有最好的医生,浅谈呼吸机SIMV模式,此课件下载可自行编辑修改,供参考! 感谢你的支持,我们会努力做得更好!,