《智能网联汽车示范应用运营申请表、计划表、安全性自我声明》由会员分享，可在线阅读，更多相关《智能网联汽车示范应用运营申请表、计划表、安全性自我声明（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件2-6智能网联汽车示范应用/运营申请表一、 企业声明申请主体声明内容我单位声明如下： 1. 申请示范车辆已取得道路测试资格；2. 将按要求做好示范车辆的数据采集和传送工作；3. 测试驾驶人已通过相关培训合格且已被授权进行智能网联汽车示范；4. 将严格遵守河南省智能网联汽车道路测试与示范管理办法（试行）及相关法律法规规定；5. 所提交的申请材料及相关文件真实有效。法定代表人签字（签章）：单位公章：年 月 日二、示范应用/运营主体基本信息注册名称注册资本类型整车厂 系统运营商 零部件制造商 互联网服务商 科研院所/高校 其他注：需提供附6-1示范应用/运营主体工商注册相关文件三、示范应用/运营
2、车辆基本信息申请车辆数量车辆型号车辆种类车辆识别代号（VIN，或唯一性编码）生产日期道路测试期限年 月 日 至 年 月 日试车临时行驶车号牌车辆道路测试里程交通违法次数交通事故次数车辆保险有效期年 月 日 至 年 月 日注：需提供附6-2示范应用/运营车辆道路测试情况总结报告四、示范应用/运营计划项目负责人姓名联系电话示范应用/运营周期年 月 日 至 年 月 日示范应用/运营时段时 分 至 时 分 示范应用/运营类型载人示范应用/运营 载货示范应用/运营 特种作业示范应用/运营五、示范应用/运营驾驶人序号姓名性别年龄工作单位证件类型证件号码示范应用/运营驾驶人或者其他12注：需提供附6-3示范
3、应用/运营驾驶人在职证明、身份证及机动车驾驶证、自动驾驶系统培训证明等文件六、示范应用/运营方案、路线及相关说明文件注: 载人示范应用/运营需明确载人站点、具体载人路线七、示范应用/运营风险分析注：需提供附6-4示范应用/运营风险分析报告八、示范应用/运营应急预案注：需提供附6-5示范应用/运营应急预案报告九、示范应用/运营预约平台注：需提供附6-6示范应用/运营预约平台介绍十、示范应用/运营保险方案（载人测试）注：需提供附6-7示范应用/运营保险方案十一、网络安全保障能力注：需提供附6-8申请主体对示范应用/运营车辆及远程监控平台的网络安全保障能力说明文件十二、监管承诺书注：需提供附6-9申
4、请车辆交通事故责任保险或者赔偿保函到期前完成续费的声明文件十三、其他注：其他必要补充材料附件2-7智能网联汽车示范应用/运营计划表1.申请主体： 2.申请主体类型：整车厂 系统运营商 零部件制造商 互联网服务商 科研院所/高校 其他3.申请主体联系地址：4.申请主体联系人： 联系电话： 联系邮箱：5.示范申请周期：6.示范申请类型：载人示范 载货示范 特种作业示范7.示范计划：示范车辆数量项目负责人姓名联系电话示范日期年 月 日 至 年 月 日示范时段时 分 至 时 分 示范路线载人示范需明确载人站点、具体载人路线8.示范应用/运营车辆列表：序号车辆型号车辆识别代号（VIN，或唯一性编码）12
5、39.示范应用/运营路线说明：10.示范风险分析：11.示范应急预案：12.示范预约平台：13.示范保险方案：14.申请主体承诺：本单位所提交的材料真实有效，愿意承担相关法律责任。 法定代表人签字（签章）： 单位公章：年 月 日 8 附件2-820XX年 第XXX号智能网联汽车示范应用/运营安全性自我声明本单位（示范主体名称）因业务需要，于河南省开展智能网联汽车示范应用/运营，在示范应用/运营期间将严格按照智能网联汽车示范应用/运营基本信息（见背面）的内容，遵守河南省智能网联汽车道路测试与示范管理办法（试行）及道路交通安全法律法规的有关要求，并为安全有序开展示范应用/示范运营活动提供必要的保障。（单位公章） （单位公章）（示范主体单位法人或 （河南省工业和信息化厅签章）联合体所有单位法人签章）（单位公章） （单位公章）（河南省公安厅签章） （河南省交通运输厅签章）年 月 日背面智能网联汽车示范应用/运营基本信息示范应用/运营主体示范应用/运营车辆（须依次列出对应车辆识别代号或唯一性编码）示范应用/运营驾驶人（须依次列出测试驾驶人姓名及身份证号）示范应用/运营时间年 月 日 至 年 月 日示范应用/运营路段或区域（须依次列出，测试路段或区域名称）转场路段（须列出车辆在自动驾驶测试路段间进行转场的路段）示范应用/运营项目（须依次列出）
