开展慢病随访工作方案

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1、展开慢病随访工作方案 提起慢病管理，社区医生是再熟悉不过了，高危人群筛选、生活方式干预、按时随访与监测，其枯燥、繁琐、复杂程度可想而知。 如何才能让慢病管理做出特色和韵味，而不是一项强制性任务呢？本期，我们邀请几位社区医生谈谈他们关于慢病管理的体会，希望能给读者带来启发。编 者 了解居民心理才能少“碰壁 梁震宇 慢病管理是社区一项一般却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。 “有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给我发鸡蛋我就去。“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明

2、意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。 不少社区医生都因此而碰壁。 我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。 在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提升管理效率的小技巧。 发放“体检票，提升患者的及时复查率。 按时复查，及时掌握病情变化，是提升慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票或“血糖票，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。 体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查就是简单问诊的看法，提升了对高血压、

3、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提升。 现身说法，提升规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。 比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育四周的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。展开健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。 可见，有时候“患者说比“医生说更有说服力。 建立“病友俱乐部，让患者更加遵从医嘱。

4、 随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部，采纳专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还强化了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。 社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区医生特别熟，都是自己人，看病再也不用担心医生开大处方。社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提升了治疗效果。 激励患者参加，提升有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提升管理质量就必必需得到患者的理解和配合。 我们通过教会患者自己测量血压

5、、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、强化了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。 同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。 积分制唤起参加性 胡夏锋 张良锋 俗话说：“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩。 在慢病管理中，全科医生团队专业化管理、志愿者团队参加、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我们中心，有一支由全科医生、公卫医生和全科护士组成的团队，对南明、七星两个街道的慢病患者执行综合管

6、理。 这支团队的6名成员全部属于“脱产性质，他们的使命就是展开上门随访，组织健康知识讲座，对慢病患者执行规范化、系统化和信息化管理。 南明、七星两个街道的慢病患者有近万人，仅靠6个人管理1万人显然不现实。 我们在组建慢病专业化管理团队的同时，动员中心其他医务人员作为志愿者参加到慢病管理中，并且广发英雄帖，向社会招募慢病管理志愿者。目前，我们已招募到149名医务人员和27名社会人士。 中心主任李明是第一个报名参加的志愿者，打开他的慢性病综合管理志愿者工作记分册，上面密密麻麻地记录着他参加的志愿活动：6月25日，南明街道办事处举办健康知识讲座；6月27日，机关事务局测量血压；7月1日，县财政局举办

7、健康知识讲座加入志愿者队伍后，李明更加注重收集各类慢性病医学资料，至今已整理出大量高血压、糖尿病防治知识小册子。 志愿者参加慢病管理，执行积分评星制。 比如新发现一名慢病患者，对慢病患者随访管理，将随访信息录入电脑，参加公共卫生进小区活动，参加健康知识讲座，志愿者都可以获得一定的加分。积分累计超过一定分值的，分别授予一星级至六星级志愿者称号。 按照志愿者星级、业绩不同，中心将分门别类提供积分兑换体检项目、积分兑换外出视察学习机会等奖励措施。 我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的

8、慢病管理中，我总结了几项能够提升管理效率的小技巧。如下：“体检票，提升患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提升慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票或“血糖票，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。 体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查就是简单问诊的看法，提升了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提升。 2.现身说法，提升规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。有时候“患者说比“医生说更有说服力。“病友俱乐部，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来

9、，我们建立了“社区病友俱乐部，采纳专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。 通过活动不仅增加了患者的保健知识，还强化了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提升了治疗效果。 4.激励患者参加，提升有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提升管理质量就必必需得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。 控制了饮食、强化了锻炼，不抽

10、烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。 慢性疾病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发制定的慢性疾病管理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。 慢性病管理制度 1、设专兼职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病状况，

11、建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群展开健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣扬材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病患者进行控制管理。 为慢性病患者建立健康档案，执行规范管理，跟踪随访，具体记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严正处理。 患者的个人健康档案 个人健康档案的建立不仅有助于登记患者信息、方便管理患者，而且在制定过程中，能够对患者进

12、行全面的分析评估，为慢病管理计划的制定打好基础。 个人健康档案大家并不陌生它可以较为全面系统的反应患者自身的健康状况。一般来讲，个人健康档案症状、疾病状态、既往史、家族史、实验室结果之外，还必需要记录患者的心理状态、生活习惯、行为方式以及对疾病知识的了解状况。 此外，心理状态的评估与调整是慢病管理的重要内容之一。心理状态可能直接影响疾病的转归和预后，因此任何疾病都不能忽视对心理的干预。 对生活习惯及行为方式的了解，有助于我们在制定计划时更贴合患者的喜好，从而找到计划的入手点。从某种意义上讲，发现患者不良的生活习惯并及时予以改正，才能从根本上杜绝疾病的恶化和进展。 患者手册 建立患者的个人健康档

13、案之后，我们应该对患者的健康状况和生活状态进行分析评估，并与患者共同制定慢病管理方案。 制定的慢病管理方案应写在患者手册当中，药店人和患者人手一份。 患者手册中应该包涵阶段计划、自我评估和监测内容等，便于患者居家时进行自我管理。 阶段计划应包括药物、饮食、运动、心理等内容，制定的计划应该短期与长期相结合，设定的目标应具体、可测量、可达到、具有相关性以及时限性。 比如针对某类风湿性关节炎的患者： 01 药品计划：甲氨蝶呤每周1次，一次4片，饭后口服。同时服用叶酸5mg。 阿达木单抗，每2周注射一次。 02 饮食计划：每晚睡觉前服用2片钙尔奇钙片，坚持1个月；不吃含有反式脂肪、人造黄油、高糖产品、

14、动物脂肪、奶酪、油炸食品食品，坚持1个月。 03 运动计划：天天关节活动2次，每次20分钟，包括伸臂、屈肘、抬肩、用力伸指、握拳，伸膝、伸髋、摇踝及扩胸收腹等运动方式，每次各关节做2遍，坚持一个月。 欣九康诊疗系统的正式上线，致力于为患者提供互联网在线问诊、复诊开药、慢病随访等线上医疗服务。 关于许多慢性病患者而言，常年必需要奔忙于各大医院，而一些年轻的慢性病患者通常因为工作及生活缘故没有时间精力跑医院，迫切希望在家就能在慢病调理上得到专业医生的指导。 欣九康诊疗系统提供了欣九康诊疗患者APP，患者可以通过欣九康App找到接诊医生。 通过购买图文咨询的方式与医生进行在线沟通，沟通方式类同于常用

15、的、微信聊天工具，沟通过程中可通过填写电子健康档案以便医生具体了解咨询患者的基本状况，做针对性治疗指导。 高血压病是一种慢性疾病，一经确诊之后和治疗期间就必需要长期随访，随访内容包括： 1、测量血压 通过定期测量血压，可以了解血压的动态变化，反映治疗效果，指导用药。测量血压可以到医院，也可以在家里进行，但如果用电子血压仪自测，则必需要定期到医院请专科医生复测对照，以免有误。一般来说，当血压波动时，要求至少天天测1-2次，血压稳定后，可以每周测1-2次。同时，医生还可以依据病情建议做动态血压监测ABPM，它可以测定白昼与夜间各时间段血压水平值和离散度，能更敏感、客观地反映实际血压水平。 2、心电图检查 高血压病患者无心脏并发症时，心电图可以正常。但如果过高的血压长期得不到控制，会使心肌肥厚或发生各种心律失常，此时，心电图检查会有相应异常改变。因此，心电图定期检查可以协助了解高血压患者的心脏受损状况，及时调整治疗措施。 3、胸部x线检查 高血压早期或轻度高血压时，胸部x线检查可以没有显然变化；如果长期血压升高，心脏负担加重，左心室发生肥厚，此时，x线检查可显示左心缘圆钝、延长；当左心室功能不全时，可出现左心室扩大，左心缘显然向左下延伸，以及肺门阴影增大。因此，对高血压患者进行胸部x线检查，有助于了解心血管功能进一步受损状况。