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1、202 西医内科学一西第二篇呼吸系统疾病Page 7 of 22第一节慢性支气管炎第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺炎1、定义： 是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，反复发作时间应为每年至少发作3 个月，持续 2 年或 2 年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。是一种常累及大中气道全层含平滑肌和软骨的不可逆性疾病。2、症状 ：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。1） 咳嗽：般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。长期慢性 反复2） 咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血，清晨排痰较多，可有脓痰。3） 喘息或气急：喘息明显者常称为喘息
2、性支气管炎（即咳嗽、咳痰伴喘息）3、诊断： 依据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年发病持续3 个月，连续2 年或 2 年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。4、鉴别诊断：(1) 肺结核 ：常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X 线检查可以鉴别。(2)特发性肺纤维化 ：临床经过多缓慢。开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（ Velcro 啰音） 。血气分析示动脉血氧分压降低，二氧化碳分压可不升高。 高分辨螺旋 CT 检查有助诊断。(3)支气管扩张 ：典型表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X 线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋 CT检查可确定
3、诊断。第二节慢性阻塞性肺炎1、病理改变：小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。2、临床表现症状： 起病缓慢、病程较长。1) 慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨问咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2) 咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3) 气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短， 是 COPD的标志性症状。4) 喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5)其他体
4、征： 早期体征可无异常（体征）视诊： 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等触诊： 双侧语颤减弱。叩诊： 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊： 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性哕音和(或)干性哕音。肺功能评估： 可使用 GOLD分级：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70；再依据其 FEV1 下降程度进行气流受限的严重程度分级。3、慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级（必考）肺功能分级患者肺功能 FEV1 占预计值的百分比%GOLD1级：轻度FEV1%pred80%GOLD2级：
5、中度50% FEV1%pred80%GOLD3级：重度30% FEV1%pred50%GOLD4级：极重度度FEV1%pred30%4、并发症： 1、慢性呼吸衰竭 2、自发性气胸 3、慢性肺源性心脏病：最终发生右心功能不全。5、治疗1） 稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。支气管舒张药：是现有控制症状的主要措施。1. 肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂， 每次 100 200mg(1 2 喷)，定量吸入， 疗效持续 45 小时，每 24 小时不超过 812 喷。特布他林气雾剂亦有同样作用，可缓解症状，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效肾上腺素受体
6、激动剂，每日仅需吸人2 次。2. 抗胆碱能药：起效较沙丁胺醇慢，持续68 小时。3. 茶碱类：茶碱缓释或控释片，O 2g，每 12 小时 1 次；氨茶碱 0.1g，每日 3 次。祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索30mg ，每日 3 次， N 一乙酰半胱氨酸 0.6g， 每日 2 次，或羧甲司坦 0.5g，每日 3 次。稀化黏素0.3g，每日 3 次。糖皮质激素：目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。2） 急性加重期治疗支气管舒张药：药物同稳定期。低流量吸氧：鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关， 估算公式为吸入氧浓度( )=21+4氧流量 (L min)
7、。一般吸入氧浓度为28 30，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（选择）抗生素、糖皮质激素、祛痰剂6、预防： 1)戒烟是预防慢阻肺最重要的措施。2) 控制职业和环境污染、3) 积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染。4) 加强人体锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。第四章支气管哮喘1、通气功能检测：其中FEV1/FVC%2 次/ 周出 现 3活动受限无有项哮喘部夜间症状 / 憋醒无有分控制的需要使用缓解药或急救治疗肺功能（ PEF或 FEV1）无（或正常2/ 周）2 次/ 周1Ox10/L 或 4x10 /L ，伴或不伴中性粒细胞核左移；胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸
8、润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上 1-4 项中任何 1 项加第 5 项，除外非感染性疾病可作出诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒( 甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒) 等。（二）医院获得性肺炎（名解）：是指患者人院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48 小时后在医院( 包括老年护理院、康复院等) 内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。（ 1）临床诊断依据：X 线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎:发热超过 38。C；血白细胞增多或减少；脓性气道分泌物。（ 2
9、）临床表现：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性哆音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。三、鉴别诊断（ 1）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X 线胸片见病变躲在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。（ 2）肺癌：多无急性感染中毒症状
10、，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。四、重症肺炎标准如下:主要标准 : 需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准 : 呼吸频率 30 次/ 分；氧合指数 (Pa02/Fi0 2) 250；多肺叶浸润；意识障碍 / 定向障碍；氮质血症 (BUN 7mmo1/L ) ；9白细胞减少 (WBC4. 0x10 /L) ；9血小板减少 ( 血小板 l0.Ox10。低体温 (T 90%或 PaO2 60mmHg;能够口服进食精神状态正常。任何一项未达到则继续使用。七、常见肺炎的症状、体征和X 线特征病原体病史、症状和体征X 线征象肺炎链球菌起病急、 寒战、高热、 咳铁锈色痰、 胸痛、肺实变体征金黄色葡萄球菌起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺炎克雷伯杆菌起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰肺叶或肺段实变，无空洞， 可伴胸腔积液肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸， 可见液气脓腔肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿， 叶间隙下坠第二节细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎1、症状1） 多有上呼吸道感染的前驱症状。02） 起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40留热，脉率随之增速。3） 可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。C，高峰在下午或傍晚，或呈稽4） 痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症
