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1、份科控急性心衰课件,心衰的规范化诊治,病例分享：患者中年男性、47岁，患者因“胸闷、气促、呼吸困难1小时”由急诊收入内科病区。既往有高血压病史3年，一直口服降压治疗（具体药名不详），未监测血压，最近10天自行停药。,份科控急性心衰课件,份科控急性心衰课件,入院体检:T:37.0，P:108次/分，R:26次/分，BP:190/105 mmHg，神清，精神差，呼吸急促，端坐位，面色苍白，皮肤湿冷。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体无肿大。口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性干湿性啰音，心界向左增大，奔马律，心前区未闻病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未
2、及，肝肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力无异常。双侧生理反射存在，双侧病例征未引出。,份科控急性心衰课件,辅助检查：肝功八项(血液/血清):A/G 1.07 、GGT 31.00 U/L、ALB 43.20 g/L、ALT 34.00 U/L、IBIL 15.80 umol/L、AST 25.00 U/L、TP 83.50 g/L。肾功八项(血液/血清):Cr 73.00 umol/L、ALP 83.00 U/L、Bun 5.35 mmol/L、UA 515.00 umol/L、GLU(0) 7.39 mmol/L、B2MG 1.38 Mg/L、HCO3 20.60 m
3、mol/L、CysC 0.88 mg/L。血气分析检测(全血):st.pH 7.423 、stHCO3 25.2 mmol/L、PCO2 43.00 mmHg、AaDO2 127.3 mmHg、HCO3- 26.1 mmol/L、PO2 85.00 mmHg、AnGap 5.4 mmol/L。B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定(血液/血清):PRO-BNP 197.00 pg/ml。,份科控急性心衰课件,患者 PRO-BNP 197.00 pg/ml，属于正常范围，应作出相应的解释,患者入院BP:190/105，既往有高血压病史 ，支持高血压3级的诊断,份科控急性心衰课件,心肌酶及BNP正常
4、水平,打印时间:打印时间 共总页数页,第页码页,份科控急性心衰课件,BNP与心衰的关系,BNP主要由心室肌细胞分泌，其生理作用表现为扩张血管和利尿排钠，对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素的水、钠潴留效应。 心力衰竭时，心室壁张力增加，BNP分泌明显增加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。 但左室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺栓塞、慢阻肺等缺氧状态均可引起BNP升高，特异性不高。,份科控急性心衰课件,心衰用药医嘱,呋塞米注射液、氨茶碱及地塞米松、硝酸甘油静脉滴注（微量泵）,份科控急性心衰课件,急性左心衰竭的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现 早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动
5、耐力明显降低以及心率增加15-20次min，可能是左心功能降低的最早期征兆。 不同程度的呼吸困难 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰。,份科控急性心衰课件,急性左心衰竭的临床表现,心源性休克 持续低血压，收缩压降至90mmHg 以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30 min以上。 组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次min；尿量显著减少，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感 血流动力学障碍 低氧血症和代谢性酸中毒。 体征
6、左心室增大、舒张早期或中晚期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部干湿性啰音。,份科控急性心衰课件,急性心衰的处理流程,份科控急性心衰课件,出入量管理：,肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。35d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。,份科控急性心衰课件,急性左心衰竭的药物治疗,镇静剂 主要应用吗啡（a类，C级）
7、：用法为2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射。 支气管解痉剂（a类，C级） 一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），46h后可重复一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.250.5g静脉滴注，速度为2550mg/h。此类药物不宜用于冠心
8、病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（b类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。,份科控急性心衰课件,急性左心衰竭的药物治疗,利尿剂（类，B级） 1.应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。 2.药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg./h，其总剂量在起初6h不超过
9、80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺内酯2040mg/d。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。 3.注意事项：（1）伴低血压（收缩压90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性；（3）应用过程中应检测尿量，并根据
10、尿量和症状的改善状况调整剂量。,份科控急性心衰课件,血管扩张药物 1.：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。 2.主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。如舒张压在60mmHg以上，通常冠状动脉血流可维持正常。对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。 3、药物种类和用法：主要有硝酸酯
11、类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。 4、下列情况下禁用血管扩张药物：（1）收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；（2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病,份科控急性心衰课件,正性肌力药物 应用指征和作用机制：此类药物适用于地心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反
12、应不佳的患者尤其有效。 急性心衰患者应用此类药需全面权衡： （1）是否用药不能仅依赖1、2次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现 （2）血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用 （3）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗 （4）此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕 （5）血压正常有无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用,份科控急性心衰课件,药物种类和用法如下 1）洋地黄类（a类，C级）：此
13、类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.20.4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。 2）多巴胺（a类，C级）：250500ug/min静脉滴注。次药应用个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。 3）多巴酚丁胺（a类，C级）：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100250ug/min静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。,份科
14、控急性心衰课件,4）磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）：米力农，首剂2550ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.250.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。氨力农首剂0.50.75mg/kg静脉注射（大于10min），继以5100.250.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。 5）左西孟旦（a类，B级）：这是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，急性心衰患者应
15、用本药静脉滴注可明显增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂1224ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug ug.kg.-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压,份科控急性心衰课件,总结,1、这是一个典型的急性心衰病例。 2、经利尿、扩管、降压、营养心肌处理后患者病情好转，抗心衰治疗比较规范。 3、在不能明确心脏基础疾病的情况下，诊断：急性心衰、心功能级很为确切。 4、患者住院期间未行心脏彩超检查不能明确心脏基础疾病，比较遗憾，需加强随访，嘱其门诊完善心脏彩超检查。,份科控急性心衰课件,
